Otwarte badanie porównujące skuteczność monoterapii afliberceptem w leczeniu polipoidalnej waskulopatii naczyniówkowej

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) jest jedną z głównych przyczyn ślepoty na całym świecie. W postaci wysiękowej lub wysiękowej neowaskularyzacja naczyniówkowa (CNV) powoduje wysiękową makulopatię prowadzącą do nagłej utraty wzroku z poważnymi skutkami dla jakości życia pacjentów.1,2 Iniekcje doszklistkowe środków przeciw czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń (anty-VEGF) stały się podstawą leczenia AMD CNV i wykazano, że mają korzystne wyniki w większości podtypów AMD CNV.3,4 Jednak w populacji azjatyckiej wykazano, że szczególny podtyp zwany polipoidalną waskulopatią naczyniówkową (PCV), który dotyka około 50% makulopatii wysiękowej, ma mniej korzystną odpowiedź na terapię anty-VEGF.5,6 Badanie EVEREST, randomizowane, kontrolowane badanie porównujące skuteczność terapii fotodynamicznej (PDT) z ranibizumabem lub bez ranibizumabu w leczeniu PCV wykazało, że PDT z anty-VEGF lub bez anty-VEGF poprawiała częstość zamykania polipów w ocenie angiograficznej, ale to badanie nie brało pod uwagę wzroku jako główny punkt końcowy.7 Wydaje się, że PDT działa poprzez wpływ na układ naczyniowy naczyniówki, co czyni go odpowiednim dla PCV, o którym coraz częściej mówi się, że jest stanem w spektrum pachychoroidów.8 Jednak PDT jako metoda leczenia ma kilka wad. Po pierwsze, PCV często objawia się jako szeroko rozpowszechniona zmiana, co utrudnia leczenie pojedynczą wiązką PDT. Po drugie, PDT ma ograniczone możliwości leczenia zmian w okolicy okołobrodawkowej ze względu na ryzyko uszkodzenia nerwu wzrokowego. Po trzecie, cechy często kojarzone z PCV, takie jak duże odwarstwienie nabłonka barwnikowego (PED) lub rozległe krwotoki podplamkowe, zazwyczaj nie nadają się do PDT. Po czwarte, istnieje ryzyko długotrwałego zaniku naczyniówki, zwłaszcza w przypadku powtarzania leczenia.8,9

Pojawiają się dowody na stosowanie afliberceptu w monoterapii w PCV. Raporty obejmują zarówno małe serie przypadków i badania retrospektywne, jak i większe badania prospektywne. Ostatnie dane z badania PLANET wykazały, że monoterapia afliberceptem spowodowała podobną poprawę ostrości wzroku w porównaniu z leczeniem skojarzonym z PDT po 1 roku. Wskaźnik zamykania się polipów był również podobny w obu grupach i wynosił 38,9% w przypadku monoterapii i 44,8% w przypadku terapii skojarzonej. Badania VAULT i APOLLO wskazują na poprawę widzenia i poprawę anatomiczną z zamknięciem polipów w 66-72% w ciągu 1 roku.10 W badaniach tych zastosowano jednak stały schemat dawkowania (3 miesięczne dawki nasycające po 2 mg afliberceptu, a następnie stałe dawkowanie co 8 tygodni (2q8), łącznie 7 wstrzyknięć w ciągu 1 roku). Oprócz rozdzielczości płynu podsiatkówkowego, ostatnie badania wykorzystujące nową angiografię OCT (OCT-A) do oceny układu naczyniowego naczyniówki sugerują, że ponowne modelowanie układu naczyniówkowego może być również ważnym efektem terapeutycznym. Odnotowaliśmy wyraźniejsze zmniejszenie kalibru naczyń naczyniówkowych po leczeniu skojarzonym PDT i bewacyzumabem w porównaniu z monoterapią bewacyzumabem. Słabiej zbadano wpływ Afliberceptu na układ naczyniowy naczyniówki. Niektóre dowody sugerują jednak, że aflibercept może mieć głębszy wpływ na układ naczyniowy naczyniówki przy zmniejszaniu grubości naczyniówki niż ranibizumab lub bewacyzumab.

Istotną niezaspokojoną potrzebą w leczeniu PCV za pomocą monoterapii anty-VEGF jest praktyczny sposób leczenia pacjentów w rzeczywistych warunkach, który maksymalizuje skuteczność przy minimalnej liczbie wizyt i wstrzyknięć. Schematy badań klinicznych opierają się na sztywnym algorytmie leczenia, którego celem jest maksymalizacja odpowiedzi. W warunkach klinicznych schematy te są niepraktyczne u pacjentów „z prawdziwego świata”. Regularne intensywne leczenie wiąże się z długimi wizytami, które obejmują czas konsultacji, badanie kliniczne, obrazowanie siatkówki, a często iniekcję doszklistkową. W praktyce klinicznej często skutkuje to zmęczeniem leczeniem, a współpłacenie w środowisku opieki zdrowotnej w Singapurze może również skutkować znacznym obciążeniem finansowym dla pacjenta i społeczeństwa.

Podczas gdy aflibercept zapewnia 8-tygodniowy schemat leczenia, który jest lepszy niż inne miesięczne schematy terapii anty-VEGF, schematy próbne nadal nie uwzględniają schematów chorobowych poszczególnych pacjentów. To badanie ma na celu uwzględnienie aktywności choroby w celu dostosowania reżimów leczenia specyficznych dla pacjentów. Ponadto ma na celu zapewnienie wglądu w wyniki pacjentów w bardziej klinicznie istotnym schemacie leczenia i przedłużania (T&E), który zmienia tempo leczenia w zależności od aktywności choroby.