Een open-labelstudie om de werkzaamheid van monotherapie met Aflibercept voor polypoïdale choroïdale vasculopathie te vergelijken

Leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (LMD) is wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van blindheid. In zijn exsudatieve of natte vorm veroorzaakt choroïdale neovascularisatie (CNV) een exsudatieve maculopathie die leidt tot plotseling verlies van gezichtsvermogen met ernstige gevolgen voor de kwaliteit van leven van de patiënt.1,2 Intravitreale injecties van antivasculaire endotheliale groeifactormiddelen (anti-VEGF) zijn de steunpilaar geworden van de behandeling van AMD CNV en er is aangetoond dat ze gunstige resultaten hebben bij de meeste AMD CNV-subtypes.3,4 In de Aziatische populatie is echter aangetoond dat een bepaald subtype genaamd polypoïdale choroïdale vasculopathie (PCV), dat ongeveer 50% van de exsudatieve maculopathie treft, minder gunstig reageert op anti-VEGF-therapie.5,6 De EVEREST-studie, een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin de werkzaamheid van fotodynamische therapie (PDT) met of zonder ranibizumab voor de behandeling van PCV wordt vergeleken, toonde aan dat PDT met of zonder anti-VEGF het aantal poliepen bij angiografische beoordeling verbeterde, maar deze studie hield geen rekening met het gezichtsvermogen als primair eindpunt.7 PDT lijkt te werken door zijn effecten op de choroïdale vasculatuur, waardoor het relevant wordt voor PCV, waarvan steeds meer wordt aangenomen dat het een aandoening is in het pachychoroïde spectrum.8 PDT als behandelingsmodaliteit heeft echter verschillende nadelen. Ten eerste presenteert PCV zich vaak als een wijd verspreide laesie, waardoor het moeilijk te behandelen is met een enkele bundel PDT. Ten tweede is PDT beperkt in zijn vermogen om laesies in het peripapillaire gebied te behandelen, aangezien er een risico bestaat op beschadiging van de oogzenuw. Ten derde zijn kenmerken die vaak worden geassocieerd met PCV, zoals een groot pigmentepitheelloslating (PED) of uitgebreide submaculaire bloedingen, meestal niet geschikt voor PDT. Ten vierde is er een risico op langdurige choroïdale atrofie, vooral als herhaalde behandelingen worden toegediend.8,9

Er is steeds meer bewijs voor het gebruik van aflibercept monotherapie bij PCV. Rapporten variëren van kleine casusreeksen en retrospectieve studies tot grotere prospectieve studies. Recente gegevens van de PLANET-studie toonden aan dat monotherapie met aflibercept na 1 jaar resulteerde in vergelijkbare letterwinsten in gezichtsscherpte in vergelijking met combinatiebehandeling met PDT. Het sluitingspercentage van poliepen was ook vergelijkbaar tussen de twee groepen: 38,9% met monotherapie en 44,8% met combinatietherapie. De VAULT- en APOLLO-onderzoeken wijzen op visus- en anatomische verbeteringen met 66-72% poliepsluiting in 1 jaar.10 Deze onderzoeken gebruiken echter een vast doseringsschema (3 maandelijkse oplaaddoses van 2 mg aflibercept gevolgd door een vaste dosering om de 8 weken (2q8) in totaal 7 injecties in 1 jaar). Naast resolutie van subretinale vloeistof, suggereren recente studies met behulp van de nieuwe OCT-angiografie (OCT-A) om choroïdale vasculatuur te evalueren, dat hermodellering van choroïdale vasculatuur ook een belangrijk therapeutisch effect kan zijn. We rapporteerden een meer prominente vermindering van het kaliber van de choroïdale vaten na combinatiebehandeling met PDT en bevacizumab in vergelijking met bevacizumab monotherapie. Het effect van Aflibercept op de choroïdale vasculatuur is minder goed bestudeerd. Er zijn echter aanwijzingen dat aflibercept een dieper effect kan hebben op de choroïdale vasculatuur met de afnemende choroïdale dikte dan ranibizumab of bevacizumab.

Een belangrijke onvervulde behoefte bij de behandeling van PCV met anti-VEGF-monotherapie is een praktische manier om patiënten in de echte wereld te behandelen die de werkzaamheid maximaliseert met een minimaal aantal bezoeken en injecties. Klinische proefregimes volgen een rigide behandelingsalgoritme dat gericht is op maximale respons. In de klinische setting zijn deze regimes onpraktisch bij patiënten in de "echte wereld". Regelmatige intensieve behandeling omvat langdurige bezoeken, waaronder consultatietijd, klinisch onderzoek, beeldvorming van het netvlies en vaak een intravitreale injectie. In de klinische praktijk resulteert dit vaak in behandelingsmoeheid en in een omgeving waarin de gezondheidszorg in Singapore tegen betaling moet worden betaald, kan dit ook leiden tot aanzienlijke financiële lasten voor de patiënt en de samenleving.

Hoewel aflibercept een behandelingsregime van 8 weken biedt, wat beter is dan andere maandelijkse anti-VEGF-therapieregimes, houden proefregimes nog steeds geen rekening met de ziektepatronen van individuele patiënten. Deze studie heeft tot doel rekening te houden met ziekteactiviteit om behandelingsregimes specifiek voor patiënten aan te passen. Daarnaast heeft het tot doel inzicht te verschaffen in de uitkomsten van patiënten op een meer klinisch relevant behandel- en verlengregime (T&E) dat het behandeltempo verandert in relatie tot ziekteactiviteit.