Un estudio de etiqueta abierta para comparar la eficacia de la monoterapia con aflibercept para la vasculopatía coroidea polipoidea

La degeneración macular relacionada con la edad (AMD) es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo. En su forma exudativa o húmeda, la neovascularización coroidea (NVC) provoca una maculopatía exudativa que resulta en una pérdida repentina de la visión con efectos severos en la calidad de vida de los pacientes.1,2 Las inyecciones intravítreas de agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) se han convertido en el pilar del tratamiento para la CNV de AMD y se ha demostrado que tienen resultados favorables en la mayoría de los subtipos de CNV de AMD.3,4 Sin embargo, en la población asiática, se ha demostrado que un subtipo particular llamado vasculopatía coroidea polipoidea (PCV), que afecta aproximadamente al 50% de la maculopatía exudativa, tiene una respuesta menos favorable a la terapia anti-VEGF.5,6 El ensayo EVEREST, un ensayo controlado aleatorizado que compara la eficacia de la terapia fotodinámica (TFD) con o sin ranibizumab para el tratamiento de la PCV, mostró que la TFD con o sin anti VEGF mejoró la tasa de cierre de pólipos en la evaluación angiográfica, pero este ensayo no tuvo en cuenta la visión como punto final primario.7 La TFD parece funcionar a través de sus efectos sobre la vasculatura coroidea, por lo que es relevante para la PCV, que se piensa cada vez más que es una condición en el espectro paquicoroideo.8 Sin embargo, la TFD como modalidad de tratamiento presenta varias desventajas. En primer lugar, el PCV a menudo se presenta como una lesión ampliamente distribuida, lo que dificulta su tratamiento con un solo haz de TFD. En segundo lugar, la TFD tiene una capacidad limitada para tratar lesiones en el área peripapilar, ya que existe el riesgo de dañar el nervio óptico. En tercer lugar, las características comúnmente asociadas con la PCV, como un gran desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP) o hemorragias submaculares extensas, generalmente no son adecuadas para la TFD. En cuarto lugar, existe el riesgo de atrofia coroidea a largo plazo, especialmente si se administran tratamientos repetidos.8,9

Hay evidencia emergente para el uso de monoterapia con aflibercept en PCV. Los informes van desde pequeñas series de casos y estudios retrospectivos hasta estudios prospectivos más amplios. Los datos recientes del estudio PLANET mostraron que la monoterapia con aflibercept resultó en ganancias de letras similares en la agudeza visual en comparación con el tratamiento combinado con TFD al cabo de 1 año. La tasa de cierre de pólipos también fue similar entre los dos grupos: 38,9 % con monoterapia y 44,8 % con terapia combinada. Los estudios VAULT y APOLLO sugieren mejoras visuales y anatómicas con un cierre de pólipos del 66-72 % en 1 año.10 Sin embargo, estos ensayos utilizan un régimen de dosificación fijo (3 dosis de carga mensuales de 2 mg de aflibercept seguidas de una dosis fija cada 8 semanas (2q8) con un total de 7 inyecciones en 1 año). Además de la resolución del líquido subretiniano, estudios recientes que utilizan la nueva angiografía OCT (OCT-A) para evaluar la vasculatura coroidea sugieren que la remodelación de la vasculatura coroidea también puede ser un efecto terapéutico importante. Informamos una reducción más prominente en el calibre de los vasos coroideos después del tratamiento combinado con TFD y bevacizumab en comparación con la monoterapia con bevacizumab. El efecto de Aflibercept sobre la vasculatura coroidea ha sido menos estudiado. Sin embargo, algunas pruebas sugirieron que aflibercept puede tener un efecto más profundo sobre la vasculatura coroidea con la reducción del espesor coroideo que ranibizumab o bevacizumab.

Una importante necesidad insatisfecha en el manejo de la PCV con monoterapia anti VEGF es una forma práctica de tratar a los pacientes en el mundo real que maximiza la eficacia con un número mínimo de visitas e inyecciones. Los regímenes de ensayos clínicos siguen un algoritmo de tratamiento rígido cuyo objetivo es maximizar la respuesta. En el entorno clínico, estos regímenes no son prácticos en pacientes del "mundo real". El curso de tratamiento intensivo regular implica visitas prolongadas que incluyen tiempo de consulta, examen clínico, imágenes de la retina y, a menudo, una inyección intravítrea. En la práctica clínica, esto a menudo resulta en fatiga del tratamiento y en un entorno de atención médica de copago en Singapur, también puede resultar en una carga financiera significativa para el paciente y la sociedad.

Si bien aflibercept ofrece un régimen de tratamiento de 8 semanas que es mejor que otros regímenes de terapia anti VEGF mensuales, los regímenes de prueba aún no tienen en cuenta los patrones de enfermedad de los pacientes individuales. Este estudio tiene como objetivo tener en cuenta la actividad de la enfermedad para adaptar los regímenes de tratamiento específicos para los pacientes. Además, tiene como objetivo proporcionar información sobre los resultados de los pacientes en un régimen de tratamiento y extensión (T&E) más relevante clínicamente que cambia el ritmo del tratamiento en relación con la actividad de la enfermedad.