Une étude ouverte pour comparer l'efficacité de l'Aflibercept en monothérapie pour la vasculopathie choroïdienne polypoïdale

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est l'une des principales causes de cécité dans le monde. Sous sa forme exsudative ou humide, la néovascularisation choroïdienne (NVC) provoque une maculopathie exsudative entraînant une perte soudaine de la vision avec des effets graves sur la qualité de vie des patients.1,2 Les injections intravitréennes d'agents anti-facteur de croissance endothélial vasculaire (anti-VEGF) sont devenues le pilier du traitement de la DMLA NVC et se sont avérées avoir des résultats favorables dans la plupart des sous-types de DMLA NVC.3,4 Cependant, dans la population asiatique, un sous-type particulier appelé vasculopathie choroïdienne polypoïdale (PCV), qui affecte environ 50 % des maculopathies exsudatives, s'est avéré avoir une réponse moins favorable au traitement anti-VEGF.5,6 L'essai EVEREST, un essai contrôlé randomisé qui compare l'efficacité de la thérapie photodynamique (PDT) avec ou sans ranibizumab pour le traitement du PCV a montré que la PDT avec ou sans anti VEGF améliorait le taux de fermeture des polypes lors de l'évaluation angiographique, mais cet essai n'a pas pris en compte la vision comme point final primaire.7 La PDT semble fonctionner à travers ses effets sur le système vasculaire choroïdien, ce qui la rend pertinente pour le PCV, qui est de plus en plus considéré comme une condition du spectre pachychoroïde.8 Cependant, la PDT, en tant que modalité de traitement, présente plusieurs inconvénients. Premièrement, le PCV se présente souvent comme une lésion largement distribuée, ce qui la rend difficile à traiter, avec un seul faisceau de PDT. Deuxièmement, la PDT est limitée dans sa capacité à traiter les lésions de la zone péripapillaire car il existe un risque de lésion du nerf optique. Troisièmement, les caractéristiques couramment associées au PCV, telles qu'un grand décollement de l'épithélium pigmentaire (PED) ou des hémorragies sous-maculaires étendues, ne conviennent généralement pas à la PDT. Quatrièmement, il existe un risque d'atrophie choroïdienne à long terme, surtout si des traitements répétés sont administrés.8,9

Il existe de nouvelles preuves de l'utilisation de l'aflibercept en monothérapie dans le PCV. Les rapports vont de petites séries de cas et d'études rétrospectives à de plus grandes études prospectives. Des données récentes de l'étude PLANET ont montré que la monothérapie d'aflibercept entraînait des gains d'acuité visuelle similaires par rapport au traitement combiné avec PDT à 1 an. Le taux de fermeture des polypes était également similaire entre les deux groupes à 38,9 % avec la monothérapie et 44,8 % avec la thérapie combinée. Les études VAULT et APOLLO suggèrent des améliorations de la vision et de l'anatomie avec une fermeture de polypes de 66 à 72 % en 1 an.10 Ces essais utilisent cependant un schéma posologique fixe (3 doses de charge mensuelles de 2 mg d'aflibercept suivies d'une dose fixe toutes les 8 semaines (2q8) totalisant 7 injections en 1 an). En plus de la résolution du liquide sous-rétinien, des études récentes utilisant la nouvelle angiographie OCT (OCT-A) pour évaluer la vascularisation choroïdienne suggèrent que la remodélisation de la vascularisation choroïdienne pourrait également avoir un effet thérapeutique important. Nous avons signalé une réduction plus importante du calibre des vaisseaux choroïdiens après un traitement combiné avec la PDT et le bevacizumab par rapport à la monothérapie au bevacizumab. L'effet d'Aflibercept sur le système vasculaire choroïdien a été moins bien étudié. Cependant, certaines preuves suggèrent que l'aflibercept pourrait avoir un effet plus profond sur la vascularisation choroïdienne avec la réduction de l'épaisseur choroïdienne que le ranibizumab ou le bevacizumab.

Un besoin important non satisfait dans la gestion du VPC avec une monothérapie anti-VEGF est un moyen pratique de traiter les patients dans le monde réel qui maximise l'efficacité avec un nombre minimal de visites et d'injections. Les régimes d'essais cliniques suivent un algorithme de traitement rigide qui vise à maximiser la réponse. Dans le cadre clinique, ces régimes ne sont pas pratiques chez les patients du "monde réel". Un traitement intensif régulier implique de longues visites qui comprennent du temps de consultation, un examen clinique, une imagerie rétinienne et souvent une injection intravitréenne. Dans la pratique clinique, cela entraîne souvent une fatigue du traitement et un environnement de co-paiement des soins de santé à Singapour, ce qui peut également entraîner une charge financière importante pour le patient et la société.

Alors que l'aflibercept offre un régime de traitement de 8 semaines qui est meilleur que les autres régimes mensuels de traitement anti-VEGF, les régimes d'essai ne tiennent toujours pas compte des schémas pathologiques de chaque patient. Cette étude vise à prendre en compte l'activité de la maladie pour adapter les régimes de traitement spécifiques aux patients. En outre, il vise à fournir un aperçu des résultats des patients sous un régime de traitement et d'extension (T&E) plus pertinent sur le plan clinique, qui modifie le rythme du traitement en fonction de l'activité de la maladie.