Utvärdering av en läroplan om störande beteendestörningar

Bakgrundsinformation Barn med störande beteende inkluderar de med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Oppositional Defiant Disorder (ODD), Conduct Disorder (CD) och Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD). Störande beteendestörningar hos barn är vanliga, med 4,1 % av kanadensiska barn i skolåldern diagnostiserade med ADHD, 1–6 % av barnen med ODD och 0,2–2 % med CD. Populationsbaserade data från 1999 års brittiska Child Mental Health Survey har visat att av barn som diagnostiserats med ADHD är andelen komorbid ODD cirka 30 % och CD cirka 31 %. Oppositionellt beteende, beteendeproblem och aggression hos barn med störande beteendestörningar (DBD) är stora riskfaktorer för utveckling av kriminalitet i tonåren och vuxen ålder och påverkar livskvaliteten för barn och deras familjer negativt. Att tillhandahålla effektiva och säkra behandlingar för aggression och störande beteende är av yttersta vikt. Medan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, version 5 har omorganiserat kategoriseringen av DBD, kommer vi att hänvisa till ADHD, ODD, CD och DMDD tillsammans som DBDs för att underlätta språket och för att beteenderesultaten är liknande.

Aktuellt hälsoproblem Fyra kanadensiska farmakoepidemiologiska studier genomförda under de senaste två åren har funnit en alarmerande ökning av användningen av antipsykotika hos barn. Förskrivare av dessa mediciner för barn inkluderar psykiatriker, barnläkare och familjeläkare, med minst 50 % av recepten från familjeläkare. Ett stort problem när det gäller användningen av antipsykotika är deras benägenhet att orsaka metabola, hormonella och extrapyramidala biverkningar, vilket kan ha negativa långsiktiga hälsokonsekvenser. Metaboliska biverkningar inkluderar viktökning, ökning av kroppsmassaindex, ökning av midjemåttet och avvikelser i kolesterol, triglycerider, glukos, insulin och leverenzymer. Hormonella biverkningar inkluderar förhöjda prolaktin- och sköldkörtelhormonavvikelser. Extrapyramidala biverkningar inkluderar akatisi, läkemedelsinducerad parkinsonism, tardiv dyskinesi och tardiv dystoni. Även om det finns flera randomiserade kontrollerade prövningar som visar effektiviteten av risperidon för aggression i DBD, är dessa prövningar av kort varaktighet (vanligtvis 6 veckor eller mindre). Studier av placeboavbrott tyder på att långtidsbehandling är till begränsad nytta hos de flesta barn. När antipsykotiska läkemedel används för att bekämpa aggression hos barn med störande beteende bör de alltså vara en kortsiktig behandlingsstrategi medan beteendemässiga och psykosociala tillvägagångssätt initieras. Longitudinella data tyder dock på att de ordineras för långvarig underhållsbehandling, med mediantiden för användningen 180 dagar hos barn i kanadensisk skolålder. För närvarande finns det inga studier längre än 6 månader på barn som behandlats med antipsykotika för DBD, vilket ger upphov till oro angående potentiella långsiktiga negativa effekter på barns utveckling.

Som svar på dessa forskningsrön publicerades 2011 kanadensiska riktlinjer för övervakning av skadliga effekter av antipsykotiska läkemedel hos ungdomar - Canadian Alliance for Monitoring Safety and Effectiveness of Antipsychotic Medications in Children (CAMESA) - och har godkänts av Canadian Pediatric Society och Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. De ger rekommendationer om hur man övervakar barn som börjat med antipsykotiska mediciner, och hur man åtgärdar metabola avvikelser och extrapyramidala biverkningar när de uppstår. Dessa riktlinjer baserades på en systematisk genomgång av litteraturen om biverkningar av antipsykotisk medicin, med engagemang från flera intressenter, inklusive psykiatriker, barnläkare, familjeläkare och föräldrar till barn med psykisk sjukdom. Specifika evidensbaserade rekommendationer tillhandahålls om övervakningsprocedurer som bör följas hos barn som ordineras antipsykotiska läkemedel, inklusive tidpunkten för dessa procedurer.

Starka bevis stöder effektiviteten av psykosociala interventioner och beteendemodifieringsprogram för hantering av aggression. Nyligen har riktlinjer för klinisk praxis om bedömning, hantering och behandling av maladaptiv aggression i riktlinjer för ungdomscentrum för utbildning och forskning om mentalvårdsterapi (CERT) publicerats i USA på uppdrag av American Academy of Pediatrics och byrån för vårdforskning och kvalitet. Dessa riktlinjer ger rekommendationer för familjeengagemang, bedömning och diagnos av maladaptiv aggression, såväl som psykosocial och farmakologisk behandling. Riktlinjerna är uppdelade i två delar: 1) Engagemang, Utvärdering och ledning och 2) Behandlingar och löpande ledning. I del ett beskrivs nio rekommendationer för familjeengagemang, bedömning och diagnos som centrala förutsättningar för behandlingsval och behandlingsstart. Rekommendationerna betonar vikten av att erkänna det familjemässiga och sociala sammanhang där aggressiva symtom uppstår, och förstå de underliggande psykiatriska tillstånd som är förknippade med aggression. I del två ges elva rekommendationer för pågående hantering av aggression. Viktiga behandlingsprinciper inkluderar att överväga psykosociala insatser, såsom evidensbaserad utbildning av föräldrar och barn, som den första behandlingslinjen; undvika användning av flera psykotropa mediciner samtidigt; noggrann övervakning av behandlingssvar med hjälp av strukturerade betygsskalor; och noggrann medicinsk övervakning för biverkningar.

Bakgrund Utredarnas mål är att specifikt inrikta bedömningen och behandlingen av oppositionellt beteende, beteendeproblem och aggressivt beteende hos barn med DBD på grund av problemen med nuvarande hanteringsstrategier som vi har identifierat. Denna studie syftar till att utvärdera effektiviteten av denna pedagogiska intervention genom att utvärdera kunskaper och färdigheter hos praktikanter i hanteringen av störande beteendestörningar hos barn. Detta kommer att göras genom att undersöka testresultat på ett kunskapsbedömningstest som ges före och efter interventionen. Kunskaper och färdigheter kommer också att bedömas med hjälp av en OSSE-station (observed structured clinical examination) som ska utformas för att specifikt bedöma hur praktikanter hanterar störande beteendestörningar hos barn.

Utredarna har fått medel för att initiera ett utbildningsprogram för invånare om diagnos och hantering av störande beteendestörningar hos barn. Dessa kommer att presenteras som två 2-timmarsmoduler som ska levereras på en akademisk halvdag för pediatriska praktikanter över hela Kanada.

Studiens mål Primärt mål: att fastställa om skillnader finns mellan OSSE-resultat från grupper som har haft den pedagogiska interventionen om störande beteendestörningar hos barn och de som inte har fått interventionen.

Sekundärt mål: att avgöra om det finns skillnader mellan kunskapstestresultat

Studiedesign Granskning av kunskap om störande beteendestörningar hos barn består av ett skriftligt prov före och efter undervisningsinsatsen. Utvärderingen av kunskaper om färdigheter hos praktikanter i störande beteendestörningar hos barn är en randomiserad klusterstudie.

Förväntad varaktighet av ämnesdeltagande Deltagarna kommer att ha ett minimalt tidsförpliktelse till studien som de kommer att bli ombedd att göra om de vill ha sina anonymiserade poäng skickade till forskarna.

Studierutiner/utvärderingar Försökspersoner kommer att kontaktas för studien 4 veckor före OSSE av en person som är känd för dem, men som inte är involverad i studien (dvs. programadministratören för deras pediatrikprogram). Intresserade kandidater kommer sedan att få ett e-postmeddelande med en inledande e-postinstruktion om hur man kommer åt formuläret för e-samtycke i REDCap. \. Deltagarna kommer att förses med studieteamets kontaktinformation om de har några frågor innan de undertecknar formuläret för e-samtycke. Samtyckesformulär kommer att "signeras" med hjälp av e-samtyckesfunktionen i REDCap för att säkert erhålla deltagarsamtycke från en annan plats. Elektroniska register i REDCap (d.v.s. e-samtyckesformulär) kommer att lagras i REDCap-databasen, med användarrättigheter endast tillåtna för Dr. Doja och hans forskargrupp.

Kunskapstest:

Efter utvecklingen av den pedagogiska läroplanen kommer ett flervalstest att skickas till alla deltagande platser. Detta kommer att pilottestas på Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) på individer som nyligen har avslutat sin pediatrikutbildning och kommer att revideras baserat på feedback given. Testet kommer sedan att administreras av programdirektörer vid sina respektive institutioner före och efter utbildningsinsatsen. Testerna kommer att fotokopieras och kopior av proven från alla deltagande praktikanter kommer att skickas till studie-PI på CHEO via bud. Innan de skickas kommer alla kopior att avidentifieras, förutom PGY-år, och kommer att tilldelas ett unikt studienummer av programchefen på platsen.

OSSE:

Efter utvecklingen av den pedagogiska läroplanen kommer en OSSE-station och poängtabell att utvecklas och pilottestas på barnsjukhuset i östra Ontario på individer som nyligen har avslutat sin pediatrikutbildning. OSSE-stationen kommer att revideras baserat på feedback från pilotdeltagare.

Alla program i Kanada använder ett gemensamt OSSE där praktikanter i alla program gör samma OSSE-stationer två gånger om året. Detta gör det möjligt för programmen att jämföra sina praktikanter med prestationerna hos praktikanter vid andra centra. Dessa OSSE inträffar vanligtvis under våren och hösten varje år. Vår OSSE-station kommer att användas som station i en av dessa gemensamma OSSE.

I denna studie kommer tidpunkten för den pedagogiska interventionen att randomiseras; vi kommer att använda en metod för randomisering av kluster genom att gruppera webbplatser efter storleken på deras träningsprogram. Platser i varje grupp kommer sedan att randomiseras för att få praktikanter att slutföra den pedagogiska interventionen antingen före eller efter att ha gjort OSSE-stationen vi har utvecklat.

OSSE kommer att administreras lokalt på varje plats och kommer att poängsättas av utvärderare på varje plats med hjälp av poängtabellen. Poängbladen kommer att fotokopieras och kopior från alla deltagande praktikanter kommer att skickas till PI på CHEO via bud. Innan de skickas kommer alla kopior att avidentifieras av programledaren, förutom PGY-år, och kommer att tilldelas ett unikt studienummer. Dessa poängblad kommer inte att kopplas till kunskapstesten och kommer att använda ett annat studienummer.