Evaluation eines Lehrcurriculums zu Disruptiven Verhaltensstörungen

Hintergrundinformationen Zu Kindern mit störendem Verhalten gehören solche mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), oppositioneller trotziger Störung (ODD), Verhaltensstörung (CD) und störender Stimmungsdysregulationsstörung (DMDD). Störende Verhaltensstörungen bei Kindern sind weit verbreitet, wobei bei 4,1 % der kanadischen Kinder im schulpflichtigen Alter ADHS, bei 1–6 % der Kinder mit ODD und bei 0,2–2 % mit Zöliakie diagnostiziert wurde. Bevölkerungsbasierte Daten aus dem British Child Mental Health Survey von 1999 haben gezeigt, dass bei Kindern, bei denen ADHS diagnostiziert wurde, die Rate an komorbider ODD etwa 30 % und an MC etwa 31 % beträgt. Oppositionelles Verhalten, Verhaltensprobleme und Aggression bei Kindern mit disruptiven Verhaltensstörungen (DBDs) sind wesentliche Risikofaktoren für die Entwicklung von Kriminalität im Jugend- und Erwachsenenalter und beeinflussen die Lebensqualität von Kindern und ihren Familien negativ. Die Bereitstellung wirksamer und sicherer Behandlungen für Aggression und störendes Verhalten ist von äußerster Wichtigkeit. Während das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Version 5, die Kategorisierung von DBDs neu organisiert hat, werden wir ADHS, ODD, CD und DMDD gemeinsam als DBDs bezeichnen, um die Sprache zu vereinfachen und weil die Verhaltensergebnisse ähnlich sind.

Aktuelles Gesundheitsproblem Vier kanadische pharmakoepidemiologische Studien, die in den letzten 2 Jahren durchgeführt wurden, haben eine alarmierende Zunahme des Gebrauchs von Antipsychotika bei Kindern festgestellt. Zu den Verschreibern dieser Medikamente für Kinder gehören Psychiater, Kinderärzte und Hausärzte, wobei mindestens 50 % der Verschreibungen von Hausärzten stammen. Ein Hauptanliegen bei der Verwendung von Antipsychotika ist ihre Neigung, metabolische, hormonelle und extrapyramidale Nebenwirkungen zu verursachen, die negative langfristige gesundheitliche Folgen haben können. Zu den metabolischen Nebenwirkungen gehören Gewichtszunahme, Erhöhung des Body-Mass-Index, Erhöhung des Taillenumfangs und Anomalien bei Cholesterin, Triglyceriden, Glukose, Insulin und Leberenzymen. Hormonelle Nebenwirkungen sind erhöhte Prolaktin- und Schilddrüsenhormonanomalien. Extrapyramidale Nebenwirkungen umfassen Akathisie, arzneimittelinduzierten Parkinsonismus, tardive Dyskinesie und tardive Dystonie. Während es mehrere randomisierte kontrollierte Studien gibt, die die Wirksamkeit von Risperidon bei Aggression bei DBDs belegen, sind diese Studien von kurzer Dauer (typischerweise 6 Wochen oder weniger). Placebo-Studien zum Absetzen deuten darauf hin, dass eine Langzeitbehandlung bei der Mehrzahl der Kinder von begrenztem Nutzen ist. Wenn also antipsychotische Medikamente zur Behandlung von Aggressionen bei Kindern mit störendem Verhalten eingesetzt werden, sollten sie eine kurzfristige Behandlungsstrategie sein, während verhaltensbezogene und psychosoziale Ansätze eingeleitet werden. Längsschnittdaten deuten jedoch darauf hin, dass sie für eine längerfristige Erhaltungstherapie verschrieben werden, wobei die mittlere Anwendungsdauer bei kanadischen Kindern im schulpflichtigen Alter 180 Tage beträgt. Derzeit gibt es keine Studien mit einer Dauer von mehr als 6 Monaten bei Kindern, die mit Antipsychotika für DBDs behandelt werden, was Bedenken hinsichtlich möglicher langfristiger negativer Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung aufwirft.

Als Reaktion auf diese Forschungsergebnisse wurden 2011 kanadische Richtlinien zur Überwachung der Nebenwirkungen von Antipsychotika bei Jugendlichen – die Richtlinien der Canadian Alliance for Monitoring Safety and Effectiveness of Antipsychotic Medications in Children (CAMESA) – veröffentlicht und von der Canadian Pediatric gebilligt Society und der Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Sie geben Empfehlungen zur Überwachung von Kindern, die mit antipsychotischen Medikamenten begonnen haben, und zur Behandlung von Stoffwechselanomalien und extrapyramidalen Nebenwirkungen, wenn sie auftreten. Diese Richtlinien basierten auf einer systematischen Literaturrecherche zu den Nebenwirkungen von Antipsychotika, an der mehrere Interessengruppen beteiligt waren, darunter Psychiater, Kinderärzte, Hausärzte und Eltern von Kindern mit psychischen Erkrankungen. Es werden spezifische evidenzbasierte Empfehlungen zu Überwachungsverfahren gegeben, die bei Kindern befolgt werden sollten, denen Antipsychotika verschrieben werden, einschließlich des Zeitpunkts dieser Verfahren.

Starke Beweise unterstützen die Wirksamkeit von psychosozialen Interventionen und Verhaltensmodifikationsprogrammen für die Bewältigung von Aggression. Kürzlich wurden in den Vereinigten Staaten im Auftrag der American Academy of Pediatrics und der Agency Clinical Practice Guidelines on the Assessment, Management, and Treatment of Maladaptive Aggression in Youth Center for Education and Research on Mental Health Therapeutics (CERT) Guidelines veröffentlicht für Gesundheitsforschung und -qualität. Diese Leitlinien enthalten Empfehlungen für die Einbindung in die Familie, die Bewertung und Diagnose von maladaptiver Aggression sowie für die psychosoziale und pharmakologische Behandlung. Die Richtlinien sind in zwei Teile gegliedert: 1) Engagement, Bewertung und Management und 2) Behandlungen und laufendes Management. Im ersten Teil werden neun Empfehlungen für die Einbindung, Beurteilung und Diagnose der Familie als Schlüsselvoraussetzungen für die Behandlungsauswahl und -initiierung beschrieben. Die Empfehlungen betonen, wie wichtig es ist, den familiären und sozialen Kontext zu erkennen, in dem aggressive Symptome auftreten, und die zugrunde liegenden psychiatrischen Bedingungen zu verstehen, die mit Aggression verbunden sind. Im zweiten Teil werden elf Empfehlungen für das kontinuierliche Aggressionsmanagement gegeben. Zu den wichtigsten Behandlungsprinzipien gehört die Berücksichtigung psychosozialer Interventionen, wie z. B. evidenzbasiertes Training von Eltern-Kind-Fähigkeiten, als erste Behandlungslinie; Vermeidung der gleichzeitigen Einnahme mehrerer Psychopharmaka; sorgfältige Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung mithilfe strukturierter Bewertungsskalen; und engmaschige medizinische Überwachung auf Nebenwirkungen.

Begründung Das Ziel der Forscher ist es, aufgrund der von uns identifizierten Probleme mit aktuellen Behandlungsstrategien speziell auf die Bewertung und Behandlung von oppositionellem Verhalten, Verhaltensproblemen und aggressivem Verhalten bei Kindern mit DBS abzuzielen. Die vorliegende Studie versucht, die Wirksamkeit dieser pädagogischen Intervention zu bewerten, indem sie das Wissen und die Fähigkeiten der Auszubildenden im Umgang mit störenden Verhaltensstörungen bei Kindern bewertet. Dies erfolgt durch Prüfung der Testergebnisse eines Wissenseinschätzungstests, der vor und nach der Intervention durchgeführt wird. Kenntnisse und Fähigkeiten werden auch anhand einer OSCE-Station (beobachtete strukturierte klinische Untersuchung) bewertet, die speziell dafür ausgelegt ist, zu bewerten, wie die Auszubildenden störende Verhaltensstörungen bei Kindern angehen.

Die Ermittler haben finanzielle Mittel erhalten, um ein Aufklärungsprogramm für Bewohner über die Diagnose und Behandlung von störenden Verhaltensstörungen bei Kindern zu initiieren. Diese werden in Form von zwei 2-stündigen Modulen präsentiert, die an einem akademischen halben Tag für pädiatrische Auszubildende in ganz Kanada angeboten werden.

Studienziele Primäres Ziel: festzustellen, ob Unterschiede zwischen den OSCE-Ergebnissen von Gruppen bestehen, die eine pädagogische Intervention zu störenden Verhaltensstörungen bei Kindern erhalten haben, und solchen, die die Intervention nicht erhalten haben.

Sekundäres Ziel: Feststellung, ob Unterschiede zwischen den Ergebnissen von Wissenstests bestehen

Studiendesign Die Überprüfung des Wissens über störende Verhaltensstörungen bei Kindern besteht aus einem schriftlichen Test vor und nach der Unterrichtsintervention. Die Evaluation des Kenntnisstandes von Auszubildenden zu disruptiven Verhaltensstörungen bei Kindern ist eine clusterrandomisierte Studie.

Erwartete Dauer der Teilnahme der Probanden Die Teilnehmer haben nur einen minimalen Zeitaufwand für die Studie, in der sie gefragt werden, ob sie ihre anonymisierten Ergebnisse an die Forscher senden möchten.

Studienverfahren/Bewertungen Die Probanden werden 4 Wochen vor dem OSCE von einer ihnen bekannten, aber nicht an der Studie beteiligten Person (d. h. dem Programmadministrator für ihr Pädiatrieprogramm) für die Studie angesprochen. Interessierte Kandidaten erhalten dann per E-Mail eine Einführungs-E-Mail mit Anweisungen zum Zugriff auf das E-Einwilligungsformular in REDCap. \. Die Teilnehmer erhalten die Kontaktinformationen des Studienteams, falls sie vor der Unterzeichnung des E-Einwilligungsformulars Fragen haben sollten. Einwilligungsformulare werden mit der E-Consent-Funktion in REDCap „signiert“, um die Einwilligung der Teilnehmer sicher von einem externen Standort aus einzuholen. Elektronische Aufzeichnungen in REDCap (d. h. E-Einwilligungsformulare) werden in der REDCap-Datenbank gespeichert, wobei die Benutzerrechte nur Dr. Doja und seinem Forschungsteam gewährt werden.

Wissenstest:

Im Anschluss an die Entwicklung des Lehrplans wird allen teilnehmenden Standorten ein Multiple-Choice-Test zugeschickt. Dieser wird im Kinderkrankenhaus von Ost-Ontario (CHEO) an Personen getestet, die kürzlich ihre Pädiatrie-Ausbildung abgeschlossen haben, und wird auf der Grundlage von Rückmeldungen überarbeitet gegeben. Der Test wird dann von den Programmdirektoren an ihren jeweiligen Institutionen vor und nach der Bildungsintervention durchgeführt. Die Tests werden fotokopiert und Kopien der Tests aller teilnehmenden Auszubildenden werden per Kurier an den Studien-PI des CHEO gesendet. Vor dem Versand werden alle Kopien mit Ausnahme des PGY-Jahres anonymisiert und vom Programmdirektor vor Ort mit einer eindeutigen Studiennummer versehen.

OSZE:

Im Anschluss an die Entwicklung des Lehrplans werden eine OSCE-Station und ein Bewertungsbogen entwickelt und im Kinderkrankenhaus von Ost-Ontario an Personen getestet, die kürzlich ihre Pädiatrie-Ausbildung abgeschlossen haben. Die OSCE-Station wird basierend auf dem Feedback der Pilotteilnehmer überarbeitet.

Alle Programme in Kanada nutzen eine gemeinsame OSCE, bei der Trainees in allen Programmen zweimal im Jahr dieselben OSCE-Stationen absolvieren. Dadurch können Programme ihre Auszubildenden mit der Leistung von Auszubildenden an anderen Zentren vergleichen. Diese OSCEs finden in der Regel jedes Jahr im Frühjahr und Herbst statt. Unsere OSCE-Station wird als Station in einer dieser gemeinsamen OSCE's eingesetzt.

In dieser Studie wird der Zeitpunkt der pädagogischen Intervention randomisiert; Wir verwenden eine Cluster-Randomisierungsmethode, indem wir Standorte nach der Größe ihres Trainingsprogramms gruppieren. Die Standorte in jeder Gruppe werden dann nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, damit die Auszubildenden die pädagogische Intervention entweder vor oder nach der von uns entwickelten OSCE-Station absolvieren.

Der OSCE wird an jedem Standort lokal verwaltet und von den Evaluatoren an jedem Standort anhand des Bewertungsbogens bewertet. Die Bewertungsbögen werden fotokopiert und Kopien aller teilnehmenden Auszubildenden werden per Kurier an den PI bei CHEO gesendet. Alle Kopien werden vor dem Versand von der Studiengangsleitung mit Ausnahme des PGY-Jahres anonymisiert und mit einer eindeutigen Studiennummer versehen. Diese Bewertungsbögen sind nicht mit den Wissenstests verknüpft und verwenden eine andere Studiennummer.