Avaliação de um Currículo de Ensino em Transtornos Disruptivos do Comportamento

Informações básicas Crianças com comportamento disruptivo incluem aquelas com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtorno Desafiador de Oposição (TOD), Transtorno de Conduta (CD) e Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor (DMDD). Distúrbios de comportamento disruptivo em crianças são comuns, com 4,1% das crianças canadenses em idade escolar diagnosticadas com TDAH, 1-6% das crianças com TOD e 0,2-2% com DC. Dados populacionais do British Child Mental Health Survey de 1999 mostraram que, em crianças diagnosticadas com TDAH, a taxa de comorbidade TOD é de aproximadamente 30% e de DC de aproximadamente 31%. Comportamento de oposição, problemas de conduta e agressividade em crianças com transtornos de comportamento disruptivo (DBDs) são os principais fatores de risco para o desenvolvimento da criminalidade na adolescência e na idade adulta, e influenciam negativamente a qualidade de vida das crianças e suas famílias. Fornecer tratamentos eficazes e seguros para agressão e comportamento disruptivo é de extrema importância. Embora o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Versão 5, tenha reorganizado a categorização dos DBDs, nos referiremos a TDAH, ODD, CD e DMDD coletivamente como DBDs para facilitar a linguagem e porque os resultados comportamentais são semelhantes.

Problema de saúde atual Quatro estudos farmacoepidemiológicos canadenses conduzidos nos últimos 2 anos descobriram um aumento alarmante no uso de antipsicóticos em crianças. Os prescritores desses medicamentos para crianças incluem psiquiatras, pediatras e médicos de família, com pelo menos 50% das prescrições de médicos de família. Uma grande preocupação em relação ao uso de antipsicóticos é sua propensão a causar efeitos colaterais metabólicos, hormonais e extrapiramidais, que podem ter consequências negativas para a saúde a longo prazo. Os efeitos colaterais metabólicos incluem ganho de peso, aumento do índice de massa corporal, aumento da circunferência da cintura e anormalidades no colesterol, triglicerídeos, glicose, insulina e enzimas hepáticas. Os efeitos colaterais hormonais incluem prolactina elevada e anormalidades dos hormônios tireoidianos. Os efeitos colaterais extrapiramidais incluem acatisia, parkinsonismo induzido por drogas, discinesia tardia e distonia tardia. Embora existam vários ensaios clínicos randomizados demonstrando a eficácia da risperidona para agressão em DBDs, esses ensaios são de curta duração (normalmente 6 semanas ou menos). Os estudos de descontinuação do placebo sugerem que o tratamento a longo prazo é de benefício limitado na maioria das crianças. Assim, quando medicamentos antipsicóticos são usados ​​para lidar com a agressão em crianças com comportamento disruptivo, eles devem ser uma estratégia de tratamento de curto prazo enquanto abordagens comportamentais e psicossociais estão sendo iniciadas. Dados longitudinais sugerem, no entanto, que eles estão sendo prescritos para terapia de manutenção de longo prazo, com duração média de uso de 180 dias em crianças canadenses em idade escolar. Atualmente, não há estudos com mais de 6 meses em crianças tratadas com antipsicóticos para DBDs, levantando preocupações sobre os potenciais efeitos negativos a longo prazo no desenvolvimento infantil.

Em resposta a esses resultados de pesquisa, as diretrizes canadenses sobre monitoramento de efeitos adversos de medicamentos antipsicóticos em jovens - as diretrizes da Aliança Canadense para Monitoramento da Segurança e Eficácia de Medicamentos Antipsicóticos em Crianças (CAMESA) - foram publicadas em 2011 e foram endossadas pelo Canadian Pediatric Society and the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Eles fornecem recomendações sobre como monitorar crianças que começaram a tomar medicamentos antipsicóticos e como lidar com anormalidades metabólicas e efeitos colaterais extrapiramidais quando eles ocorrem. Essas diretrizes foram baseadas em uma revisão sistemática da literatura sobre os efeitos colaterais dos medicamentos antipsicóticos, com o envolvimento de várias partes interessadas, incluindo psiquiatras, pediatras, médicos de família e pais de crianças com doenças mentais. Recomendações específicas baseadas em evidências são fornecidas sobre os procedimentos de monitoramento que devem ser seguidos em crianças que recebem medicamentos antipsicóticos prescritos, incluindo o momento desses procedimentos.

Fortes evidências apóiam a eficácia de intervenções psicossociais e programas de modificação comportamental para o manejo da agressividade. Recentemente, diretrizes de prática clínica sobre avaliação, manejo e tratamento de agressividade desadaptativa em jovens Diretrizes do Center for Education and Research on Mental Health Therapeutics (CERT) - foram publicadas nos Estados Unidos em nome da Academia Americana de Pediatria e da Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde. Essas diretrizes fornecem recomendações para envolvimento familiar, avaliação e diagnóstico de agressão mal-adaptativa, bem como tratamento psicossocial e farmacológico. As diretrizes estão divididas em duas partes: 1) Engajamento, Avaliação e Gestão, e 2) Tratamentos e Gestão Contínua. Na primeira parte, nove recomendações para envolvimento, avaliação e diagnóstico da família são descritas como pré-requisitos essenciais para a seleção e início do tratamento. As recomendações enfatizam a importância de reconhecer o contexto familiar e social em que surgem os sintomas de agressividade e compreender as condições psiquiátricas subjacentes associadas à agressão. Na parte dois, onze recomendações são fornecidas para o manejo contínuo da agressão. Os princípios-chave do tratamento incluem a consideração de intervenções psicossociais, como o treinamento de habilidades de pais e filhos baseado em evidências, como a primeira linha de tratamento; evitar o uso de vários medicamentos psicotrópicos simultaneamente; monitoramento cuidadoso da resposta ao tratamento usando escalas de avaliação estruturadas; e acompanhamento médico rigoroso quanto a efeitos colaterais.

Justificativa O objetivo dos investigadores é direcionar especificamente a avaliação e tratamento de comportamento de oposição, problemas de conduta e comportamento agressivo em crianças com DBDs devido aos problemas com as estratégias de manejo atuais que identificamos. O presente estudo procura avaliar a eficácia desta intervenção educativa através da avaliação dos conhecimentos e competências dos formandos na gestão dos distúrbios de comportamento disruptivo em crianças. Isso será feito examinando as pontuações de um teste de avaliação de conhecimento aplicado antes e depois da intervenção. O conhecimento e as habilidades também serão avaliados usando uma estação OSCE (exame clínico estruturado observado) a ser projetada especificamente para avaliar como os estagiários lidam com distúrbios de comportamento disruptivo em crianças.

Os investigadores receberam financiamento para iniciar um programa de educação para residentes sobre o diagnóstico e tratamento de transtornos de comportamento disruptivo em crianças. Estes serão apresentados como dois módulos de 2 horas a serem ministrados em um meio-dia acadêmico para estagiários de pediatria em todo o Canadá.

Objetivos do estudo Objetivo primário: determinar se existem diferenças entre as pontuações do OSCE de grupos que tiveram a intervenção educacional sobre transtornos de comportamento disruptivo em crianças e aqueles que não tiveram a intervenção.

Objetivo secundário: determinar se existem diferenças entre as pontuações dos testes de conhecimento

Desenho do estudo O exame de conhecimento sobre transtornos de comportamento disruptivo em crianças consiste em um teste escrito antes e depois da intervenção de ensino. A avaliação do conhecimento das habilidades dos estagiários em transtornos de comportamento disruptivo em crianças é um estudo randomizado de cluster.

Duração Esperada da Participação do Indivíduo Os participantes terão um compromisso de tempo mínimo com o estudo, no qual serão questionados se gostariam de ter suas pontuações anônimas enviadas aos pesquisadores.

Procedimentos/avaliações do estudo Os indivíduos serão abordados para o estudo 4 semanas antes do OSCE por uma pessoa conhecida por eles, mas não envolvida no estudo (ou seja, o administrador do programa de Pediatria). Os candidatos interessados ​​receberão um e-mail introdutório com instruções sobre como acessar o formulário de consentimento eletrônico no REDCap. \. Os participantes receberão as informações de contato da equipe do estudo caso tenham alguma dúvida antes de assinar o formulário de consentimento eletrônico. Os formulários de consentimento serão "assinados" usando o recurso de consentimento eletrônico no REDCap para obter o consentimento do participante com segurança de um local externo. Registros eletrônicos no REDCap (ou seja, formulários de consentimento eletrônico) serão armazenados no banco de dados do REDCap, com direitos de usuário permitidos apenas ao Dr. Doja e sua equipe de pesquisa.

Teste de conhecimento:

Após o desenvolvimento do currículo educacional, um teste de múltipla escolha será enviado a todos os locais participantes. Este será um teste piloto no Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) em indivíduos que concluíram recentemente seu treinamento em pediatria e será revisado com base no feedback dado. O teste será administrado pelos Diretores do Programa em suas respectivas instituições antes e depois da intervenção educacional. Os testes serão fotocopiados e cópias dos testes de todos os estagiários participantes serão enviadas para o estudo PI no CHEO via correio. Antes de serem enviadas, todas as cópias serão desidentificadas, exceto o ano PGY, e receberão um número de estudo exclusivo do Diretor do Programa no local.

OSCE:

Após o desenvolvimento do currículo educacional, uma estação OSCE e uma folha de pontuação serão desenvolvidas e testadas no Hospital Infantil do Leste de Ontário em indivíduos que concluíram recentemente seu treinamento em pediatria. A estação OSCE será revisada com base no feedback dos participantes do piloto.

Todos os programas no Canadá utilizam um OSCE conjunto onde os estagiários em todos os programas fazem as mesmas estações OSCE duas vezes por ano. Isso permite que os programas comparem seus trainees com o desempenho dos trainees de outros centros. Este OSCE geralmente ocorre na primavera e no outono de cada ano. Nossa estação OSCE será usada como uma estação em uma dessas OSCEs conjuntas.

Neste estudo, o momento da intervenção educativa será randomizado; utilizaremos um método de randomização de cluster agrupando sites pelo tamanho de seu programa de treinamento. Os locais em cada grupo serão randomizados para que os treinandos concluam a intervenção educacional antes ou depois de fazer a estação OSCE que desenvolvemos.

O OSCE será administrado localmente em cada local e será pontuado pelos avaliadores de cada local usando a folha de pontuação. As folhas de pontuação serão fotocopiadas e as cópias de todos os estagiários participantes serão enviadas ao PI no CHEO via correio. Antes de serem enviadas, todas as cópias serão desidentificadas pelo Diretor do Programa, exceto o ano do PGY, e receberão um número de estudo exclusivo. Essas planilhas de pontuação não serão vinculadas aos testes de conhecimento e usarão um número de estudo diferente.