Evaluación de un Currículo de Enseñanza de los Trastornos de Conducta Disruptiva

Información de antecedentes Los niños con conducta disruptiva incluyen aquellos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD), trastorno de oposición desafiante (ODD), trastorno de conducta (CD) y trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD). Los trastornos del comportamiento disruptivo en los niños son comunes, con un 4,1 % de los niños canadienses en edad escolar diagnosticados con TDAH, un 1-6 % de niños con ODD y un 0,2-2 % con CD. Los datos basados ​​en la población de la Encuesta británica de salud mental infantil de 1999 han demostrado que, de los niños diagnosticados con TDAH, la tasa de ODD comórbido es de aproximadamente 30% y de CD de aproximadamente 31%. El comportamiento de oposición, los problemas de conducta y la agresión en niños con trastornos de conducta disruptiva (TCD) son factores de riesgo importantes para el desarrollo de la delincuencia en la adolescencia y la edad adulta, e influyen negativamente en la calidad de vida de los niños y sus familias. Proporcionar tratamientos efectivos y seguros para la agresión y el comportamiento disruptivo es de suma importancia. Si bien el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, versión 5, ha reorganizado la categorización de los DBD, nos referiremos a TDAH, ODD, CD y DMDD colectivamente como los DBD para facilitar el lenguaje y porque los resultados conductuales son similares.

Problema de salud actual Cuatro estudios farmacoepidemiológicos canadienses realizados durante los últimos 2 años han encontrado un aumento alarmante en el uso de antipsicóticos en niños. Los prescriptores de estos medicamentos para niños incluyen psiquiatras, pediatras y médicos de familia, con al menos el 50% de las prescripciones de médicos de familia. Una preocupación importante con respecto al uso de antipsicóticos es su propensión a causar efectos secundarios metabólicos, hormonales y extrapiramidales, que pueden tener consecuencias negativas para la salud a largo plazo. Los efectos secundarios metabólicos incluyen aumento de peso, aumento del índice de masa corporal, aumento de la circunferencia de la cintura y anomalías en el colesterol, los triglicéridos, la glucosa, la insulina y las enzimas hepáticas. Los efectos secundarios hormonales incluyen prolactina elevada y anomalías de la hormona tiroidea. Los efectos secundarios extrapiramidales incluyen acatisia, parkinsonismo inducido por fármacos, discinesia tardía y distonía tardía. Si bien hay varios ensayos controlados aleatorios que demuestran la eficacia de la risperidona para la agresión en DBD, estos ensayos son de corta duración (generalmente 6 semanas o menos). Los estudios de interrupción del tratamiento con placebo sugieren que el tratamiento a largo plazo tiene un beneficio limitado en la mayoría de los niños. Por lo tanto, cuando se utilizan medicamentos antipsicóticos para abordar la agresión en niños con conducta disruptiva, deben ser una estrategia de tratamiento a corto plazo mientras se inician enfoques conductuales y psicosociales. Los datos longitudinales sugieren, sin embargo, que se recetan como terapia de mantenimiento a más largo plazo, con una mediana de duración de uso de 180 días en niños canadienses en edad escolar. Actualmente, no hay estudios de más de 6 meses en niños tratados con antipsicóticos para DBD, lo que plantea preocupaciones sobre los posibles efectos negativos a largo plazo en el desarrollo infantil.

En respuesta a los hallazgos de esta investigación, en 2011 se publicaron las pautas canadienses sobre el seguimiento de los efectos adversos de los medicamentos antipsicóticos en los jóvenes, las pautas de la Alianza Canadiense para el Monitoreo de la Seguridad y la Eficacia de los Medicamentos Antipsicóticos en Niños (CAMESA), y han sido respaldadas por el Canadian Pediatric Society y la Academia Canadiense de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Brindan recomendaciones sobre cómo monitorear a los niños que comenzaron con medicamentos antipsicóticos y cómo abordar las anomalías metabólicas y los efectos secundarios extrapiramidales cuando ocurren. Estas pautas se basaron en una revisión sistemática de la literatura sobre los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos, con la participación de múltiples partes interesadas, incluidos psiquiatras, pediatras, médicos de familia y padres de niños con enfermedades mentales. Se brindan recomendaciones específicas basadas en evidencia sobre los procedimientos de monitoreo que deben seguirse en niños a los que se les recetan medicamentos antipsicóticos, incluido el momento de estos procedimientos.

Fuerte evidencia apoya la eficacia de las intervenciones psicosociales y los programas de modificación del comportamiento para el manejo de la agresión. Recientemente, las pautas de práctica clínica sobre la evaluación, el manejo y el tratamiento de la agresión desadaptativa en los jóvenes. Las pautas del Center for Education and Research on Mental Health Therapeutics (CERT) - se han publicado en los Estados Unidos en nombre de la Academia Estadounidense de Pediatría y la Agencia de Investigación y Calidad Sanitaria. Estas pautas brindan recomendaciones para la participación familiar, la evaluación y el diagnóstico de la agresión desadaptativa, así como el tratamiento psicosocial y farmacológico. Las pautas se dividen en dos partes: 1) Compromiso, Evaluación y Manejo, y 2) Tratamientos y Manejo Continuo. En la primera parte, se describen nueve recomendaciones para la participación, la evaluación y el diagnóstico de la familia como requisitos previos clave para la selección y el inicio del tratamiento. Las recomendaciones enfatizan la importancia de reconocer el contexto familiar y social en el que surgen los síntomas agresivos y comprender las condiciones psiquiátricas subyacentes que están asociadas con la agresión. En la segunda parte, se proporcionan once recomendaciones para el manejo continuo de la agresión. Los principios clave del tratamiento incluyen la consideración de intervenciones psicosociales, como la capacitación en habilidades de padres e hijos basada en evidencia, como la primera línea de tratamiento; evitar el uso de múltiples medicamentos psicotrópicos simultáneamente; monitoreo cuidadoso de la respuesta al tratamiento utilizando escalas de calificación estructuradas; y estrecha vigilancia médica para detectar efectos secundarios.

Justificación El objetivo de los investigadores es enfocarse específicamente en la evaluación y el tratamiento del comportamiento de oposición, los problemas de conducta y el comportamiento agresivo en niños con DBD debido a los problemas con las estrategias de manejo actuales que hemos identificado. El presente estudio busca evaluar la eficacia de esta intervención educativa mediante la evaluación de los conocimientos y habilidades de los alumnos en el manejo de los trastornos de conducta disruptiva en los niños. Esto se hará examinando los puntajes de las pruebas en una prueba de evaluación de conocimientos administrada antes y después de la intervención. El conocimiento y las habilidades también se evaluarán utilizando una estación OSCE (examen clínico estructurado observado) que se diseñará para evaluar específicamente cómo los alumnos abordan los trastornos de conducta disruptiva en los niños.

Los investigadores han recibido financiación para iniciar un programa de educación para los residentes sobre el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del comportamiento disruptivo en los niños. Estos se presentarán como dos módulos de 2 horas que se impartirán en medio día académico para los alumnos de pediatría de todo Canadá.

Objetivos del estudio Objetivo principal: determinar si existen diferencias entre las puntuaciones del OSCE de los grupos que han tenido la intervención educativa sobre trastornos de conducta disruptiva en niños y aquellos que no han tenido la intervención.

Objetivo secundario: determinar si existen diferencias entre las puntuaciones de las pruebas de conocimientos

Diseño del estudio El examen de conocimientos sobre trastornos de conducta disruptiva en niños consiste en una prueba escrita previa y posterior a la intervención docente. La evaluación del conocimiento de las habilidades de los alumnos en trastornos de conducta disruptiva en niños es un ensayo aleatorizado por conglomerados.

Duración esperada de la participación de los sujetos Los participantes tendrán un compromiso de tiempo mínimo con el estudio en el que se les preguntará si les gustaría que sus puntajes anónimos se envíen a los investigadores.

Procedimientos/evaluaciones del estudio Los sujetos serán abordados para el estudio 4 semanas antes de la OSCE por una persona que conozcan, pero que no participe en el estudio (es decir, el administrador del programa de pediatría). A los candidatos interesados ​​se les enviará un correo electrónico con instrucciones introductorias sobre cómo acceder al formulario de consentimiento electrónico en REDCap. \. A los participantes se les proporcionará la información de contacto del equipo de estudio en caso de que tengan alguna pregunta antes de firmar el formulario de consentimiento electrónico. Los formularios de consentimiento se "firmarán" utilizando la función de consentimiento electrónico en REDCap para obtener de forma segura el consentimiento del participante desde una ubicación externa. Los registros electrónicos en REDCap (es decir, formularios de consentimiento electrónico) se almacenarán en la base de datos de REDCap, con derechos de usuario solo permitidos al Dr. Doja y su equipo de investigación.

Prueba de conocimientos:

Después del desarrollo del plan de estudios educativo, se enviará una prueba de opción múltiple a todos los sitios participantes. Se realizará una prueba piloto en el Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) en personas que hayan completado recientemente su capacitación en pediatría y se revisará en función de los comentarios. dado. La prueba será luego administrada por los Directores de Programa en sus respectivas instituciones antes y después de la intervención educativa. Se fotocopiarán las pruebas y se enviarán copias de las pruebas de todos los alumnos participantes al IP del estudio en CHEO por mensajería. Antes de ser enviadas por correo, todas las copias serán desidentificadas, excepto el año PGY, y el Director del Programa en el sitio les asignará un número de estudio único.

OSCE:

Después del desarrollo del currículo educativo, se desarrollará una estación OSCE y una hoja de puntaje y se probará en el Children's Hospital of Eastern Ontario en personas que hayan completado recientemente su capacitación en pediatría. La estación de la OSCE se revisará en función de los comentarios de los participantes piloto.

Todos los programas en Canadá utilizan una OSCE conjunta en la que los alumnos de todos los programas hacen las mismas estaciones de la OSCE dos veces al año. Esto permite que los programas comparen a sus alumnos con el desempeño de los alumnos en otros centros. Este OSCE normalmente ocurre en la primavera y el otoño de cada año. Nuestra estación de la OSCE se utilizará como estación en una de estas OSCE conjuntas.

En este estudio, el momento de la intervención educativa será aleatorio; utilizaremos un método de aleatorización por conglomerados al agrupar los sitios por el tamaño de su programa de capacitación. Luego, los sitios de cada grupo se asignarán al azar para que los alumnos completen la intervención educativa antes o después de realizar la estación OSCE que hemos desarrollado.

El OSCE se administrará localmente en cada sitio y será calificado por evaluadores en cada sitio utilizando la hoja de puntuación. Se fotocopiarán las hojas de puntuación y se enviarán copias de todos los alumnos participantes al IP de CHEO por mensajería. Previo a su envío, todas las copias serán desidentificadas por el Director del Programa, aparte del año del PGY, y se les asignará un número de estudio único. Estas hojas de puntuación no estarán vinculadas a las pruebas de conocimientos y utilizarán un número de estudio diferente.