Evaluering av en undervisningsplan om forstyrrende atferdsforstyrrelser

Bakgrunnsinformasjon Barn med forstyrrende atferd inkluderer de med Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Oppositional Defiant Disorder (ODD), Conduct Disorder (CD) og Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD). Forstyrrende atferdsforstyrrelser hos barn er vanlige, med 4,1 % av barna i kanadisk skolealder diagnostisert med ADHD, 1–6 % av barna med ODD og 0,2–2 % med CD. Befolkningsbaserte data fra British Child Mental Health Survey fra 1999 har vist at av barn diagnostisert med ADHD er frekvensen av komorbid ODD omtrent 30 % og CD omtrent 31 %. Opposisjonell atferd, atferdsproblemer og aggresjon hos barn med forstyrrende atferdsforstyrrelser (DBD) er store risikofaktorer for utvikling av kriminalitet i oppvekst og voksen alder, og påvirker livskvaliteten negativt for barn og deres familier. Det er ekstremt viktig å gi effektive og trygge behandlinger for aggresjon og forstyrrende atferd. Mens Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, versjon 5 har omorganisert kategoriseringen av DBD, vil vi referere til ADHD, ODD, CD og DMDD samlet som DBDene for å lette språket og fordi atferdsutfallene er like.

Nåværende helseproblem Fire kanadiske farmakoepidemiologiske studier utført i løpet av de siste 2 årene har funnet en alarmerende økning i bruken av antipsykotika hos barn. Forskrivere av disse medisinene for barn inkluderer psykiatere, barneleger og familieleger, med minst 50 % av reseptene fra familieleger. En stor bekymring angående bruk av antipsykotika er deres tilbøyelighet til å forårsake metabolske, hormonelle og ekstrapyramidale bivirkninger, som kan ha negative langsiktige helsekonsekvenser. Metabolske bivirkninger inkluderer vektøkning, økning i kroppsmasseindeks, økning i midjeomkrets og abnormiteter i kolesterol, triglyserider, glukose, insulin og leverenzymer. Hormonelle bivirkninger inkluderer forhøyede prolaktin- og skjoldbruskhormonavvik. Ekstrapyramidale bivirkninger inkluderer akatisi, legemiddelindusert parkinsonisme, tardiv dyskinesi og tardiv dystoni. Mens det er flere randomiserte kontrollerte studier som viser effektiviteten av risperidon for aggresjon i DBD, er disse studiene av kort varighet (vanligvis 6 uker eller mindre). Studier om seponering av placebo tyder på at langtidsbehandling er av begrenset nytte for de fleste barn. Når antipsykotiske medisiner brukes for å adressere aggresjon hos barn med forstyrrende atferd, bør de derfor være en kortsiktig behandlingsstrategi mens atferdsmessige og psykososiale tilnærminger settes i gang. Longitudinelle data tyder imidlertid på at de blir foreskrevet for langsiktig vedlikeholdsbehandling, med median bruksvarighet på 180 dager hos barn i kanadisk skolealder. Foreløpig er det ingen studier lenger enn 6 måneder på barn behandlet med antipsykotika for DBD, noe som vekker bekymring angående potensielle langsiktige negative effekter på barns utvikling.

Som svar på disse forskningsfunnene ble kanadiske retningslinjer for overvåking av uønskede effekter av antipsykotiske medisiner hos ungdom – Canadian Alliance for Monitoring Safety and Effectiveness of Antipsychotic Medications in Children (CAMESA)-retningslinjer – publisert i 2011 og har blitt godkjent av Canadian Pediatric Society og Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. De gir anbefalinger om hvordan man kan overvåke barn som begynner på antipsykotiske medisiner, og hvordan man kan adressere metabolske abnormiteter og ekstrapyramidale bivirkninger når de oppstår. Disse retningslinjene var basert på en systematisk gjennomgang av litteraturen om bivirkninger av antipsykotisk medisin, med engasjement fra flere interessenter, inkludert psykiatere, barneleger, familieleger og foreldre til barn med psykiske lidelser. Spesifikke evidensbaserte anbefalinger er gitt om overvåkingsprosedyrer som bør følges hos barn som får foreskrevet antipsykotiske medisiner, inkludert tidspunktet for disse prosedyrene.

Sterke bevis støtter effekten av psykososiale intervensjoner og adferdsmodifikasjonsprogrammer for håndtering av aggresjon. Nylig har retningslinjer for klinisk praksis for vurdering, håndtering og behandling av maladaptiv aggresjon i retningslinjer for ungdomssenter for utdanning og forskning på mental helseterapi (CERT) blitt publisert i USA på vegne av American Academy of Pediatrics og byrået for helseforskning og kvalitet. Disse retningslinjene gir anbefalinger for familieengasjement, vurdering og diagnostisering av maladaptiv aggresjon, samt psykososial og farmakologisk behandling. Retningslinjene er delt inn i to deler: 1) Engasjement, Vurdering og ledelse, og 2) Behandlinger og løpende ledelse. I del én beskrives ni anbefalinger for familieengasjement, utredning og diagnostisering som sentrale forutsetninger for behandlingsvalg og igangsetting. Anbefalingene understreker viktigheten av å gjenkjenne den familiemessige og sosiale konteksten der aggressive symptomer oppstår, og forstå de underliggende psykiatriske tilstandene som er forbundet med aggresjon. I del to er det gitt elleve anbefalinger for pågående håndtering av aggresjon. Sentrale behandlingsprinsipper inkluderer å vurdere psykososiale intervensjoner, som evidensbasert ferdighetstrening for foreldre og barn, som første behandlingslinje; unngå bruk av flere psykotrope medisiner samtidig; nøye overvåking av behandlingsrespons ved hjelp av strukturerte vurderingsskalaer; og tett medisinsk overvåking for bivirkninger.

Begrunnelse Etterforskernes mål er å spesifikt målrette vurderingen og behandlingen av opposisjonell atferd, atferdsproblemer og aggressiv atferd hos barn med DBD på grunn av problemene med gjeldende ledelsesstrategier vi har identifisert. Denne studien søker å evaluere effektiviteten av denne pedagogiske intervensjonen ved å vurdere kunnskap og ferdigheter til traineer i håndtering av forstyrrende atferdsforstyrrelser hos barn. Dette vil gjøres ved å undersøke testresultater på en kunnskapsvurderingstest gitt før og etter intervensjonen. Kunnskap og ferdigheter vil også bli vurdert ved hjelp av en OSSE-stasjon (observed structured clinical examination) som skal være utformet for å spesifikt vurdere hvordan traineer adresserer forstyrrende atferdsforstyrrelser hos barn.

Etterforskerne har mottatt midler til å sette i gang et utdanningsprogram for beboere om diagnose og håndtering av forstyrrende atferdsforstyrrelser hos barn. Disse vil bli presentert som to 2-timers moduler som skal leveres på en akademisk halvdag for pediatriske traineer over hele Canada.

Studiemål Primært mål: å finne ut om det eksisterer forskjeller mellom OSSE-score fra grupper som har hatt den pedagogiske intervensjonen på forstyrrende atferdsforstyrrelser hos barn og de som ikke har hatt intervensjonen.

Sekundært mål: å finne ut om det er forskjeller mellom kunnskapstester

Studiedesign Undersøkelsen av kunnskap om forstyrrende atferdsforstyrrelser hos barn består av en skriftlig prøve før og etter undervisningsintervensjonen. Evalueringen av kunnskap om ferdigheter til traineer i forstyrrende atferdsforstyrrelser hos barn er en klynge randomisert studie.

Forventet varighet av emnedeltakelse Deltakerne vil ha minimal tidsforpliktelse til studien som de vil bli bedt om å gjøre hvis de ønsker å få sine anonymiserte poengsum sendt til forskerne.

Studieprosedyrer/evalueringer Emner vil bli kontaktet for studien 4 uker før OSSE av en person kjent for dem, men som ikke er involvert i studien (dvs. programadministratoren for deres pediatriprogram). Interesserte kandidater vil da få e-post en introduksjonsinstruksjon på e-post om hvordan de får tilgang til e-samtykkeskjemaet i REDCap. \. Deltakerne vil bli gitt studieteamets kontaktinformasjon dersom de har spørsmål før de signerer e-samtykkeskjemaet. Samtykkeskjemaer vil bli "signert" ved å bruke funksjonen for e-samtykke i REDCap for sikker innhenting av deltakersamtykke fra et sted utenfor stedet. Elektroniske poster i REDCap (dvs. e-samtykkeskjemaer) vil bli lagret i REDCap-databasen, med brukerrettigheter kun tillatt for Dr. Doja og hans forskerteam.

Kunnskapstest:

Etter utviklingen av den pedagogiske læreplanen, vil en flervalgstest bli sendt til alle deltakende nettsteder. Denne vil bli pilottestet ved Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) på personer som nylig har fullført sin pediatriopplæring og vil bli revidert basert på tilbakemeldinger gitt. Testen vil deretter bli administrert av programledere ved deres respektive institusjoner før og etter den pedagogiske intervensjonen. Testene vil bli fotokopiert og kopier av testene fra alle deltakende traineer vil bli sendt til studie PI ved CHEO via bud. Før de sendes, vil alle kopier bli avidentifisert, bortsett fra PGY-år, og vil bli tildelt et unikt studienummer av programdirektøren på stedet.

OSSE:

Etter utviklingen av den pedagogiske læreplanen, vil en OSSE-stasjon og poengskjema bli utviklet og vil bli pilottestet ved Children's Hospital of Eastern Ontario på personer som nylig har fullført sin pediatriopplæring. OSSE-stasjonen vil bli revidert basert på tilbakemeldinger fra pilotdeltakere.

Alle programmer i Canada bruker et felles OSSE der traineer i alle programmer gjør de samme OSSE-stasjonene to ganger i året. Dette gjør at programmene kan sammenligne sine traineer med ytelsen til traineer ved andre sentre. Disse OSSE-ene forekommer vanligvis om våren og høsten hvert år. Vår OSSE-stasjon vil bli brukt som stasjon i en av disse felles OSSE-ene.

I denne studien vil tidspunktet for den pedagogiske intervensjonen randomiseres; vi vil bruke en klynge randomiseringsmetode ved å gruppere nettsteder etter størrelsen på treningsprogrammet deres. Stedene i hver gruppe vil deretter bli randomisert for å la traineer fullføre den pedagogiske intervensjonen enten før eller etter å ha utført OSSE-stasjonen vi har utviklet.

OSSE vil bli administrert lokalt på hvert sted og vil bli scoret av evaluatorer på hvert sted ved å bruke poengskjemaet. Poengarkene vil bli fotokopiert og kopier fra alle deltakende traineer vil bli sendt til PI ved CHEO via bud. Før de sendes, vil alle kopier bli avidentifisert av programdirektøren, bortsett fra PGY-år, og vil bli tildelt et unikt studienummer. Disse skåringsarkene vil ikke være knyttet til kunnskapsprøvene og vil bruke et annet studienummer.