Målstyrningsutbildning, Executive Functions och HIV

Rehabilitering är ett väletablerat tillvägagångssätt för att upprätthålla funktion inför kroniska sjukdomar, och har ett löfte om att ta itu med de hälsoutmaningar som äldre personer med hiv står inför. En kanadensisk-ledd kunskapssyntesöversikt publicerad 2014 identifierade kognitiv rehabilitering som ett lovande tillvägagångssätt vid hiv, men lyfte fram frånvaron av hiv-specifika bevis av hög kvalitet på detta område. En nyligen fokuserad granskning belyser också bristen på bevis i detta ämne. Mycket få studier har publicerats, och hittills har alla varit begränsade till datoriserade utbildningsprogram. Även om det finns begränsade bevis för datoriserad kognitiv rehabilitering i alla sammanhang, finns det bättre bevis för mer konventionella, personliga rehabiliteringsmetoder, åtminstone vid andra neurologiska störningar. Även om datoriserad träning är tilltalande eftersom det är mer genomförbart att leverera i bred skala än konventionell kognitiv rehabilitering, föreslår forskarna att det första steget bör vara att etablera en evidensbas angående effektiviteten av någon form av kognitiv rehabilitering vid HIV. Bevis på effektiviteten av en etablerad rehabiliteringsmetod med "hög dos" skulle kunna följas av arbete med att definiera nyckelelementen och studera hur dessa element skulle kunna levereras mest kostnadseffektivt, men det är ingen mening att följa dessa sekundära steg om de mest väletablerade kognitiva rehabiliteringsmetoder visar inte effekt. Således föreslår forskarna att testa konventionell rehabilitering som ett avgörande första steg är ett forskningsprogram fokuserat på evidensbaserade interventioner för att förbättra hjärnans hälsa vid HIV.

Det finns inget konventionellt kognitivt rehabiliteringsprogram i guldstandard, men de flesta befintliga tillvägagångssätt kombinerar ansikte mot ansikte terapi med träning hemma under en period av minst flera veckor. I avsaknad av guldstandard har forskarna valt ut ett sådant program: Goal Management Training (GMT). Detta program riktar sig till exekutiv dysfunktion, vilket är ett centralt problem i HIV-associerad neurokognitiv störning. GMT är grundat i ett neurobiologiskt ramverk och utvecklades baserat på nästan två decennier av forskning om praktiska tillvägagångssätt för att minimera effekterna av exekutiv dysfunktion, i syfte att hjälpa människor med hjärnskada att hantera verkliga uppgifter. Programmet lär ut självhanteringsprinciper, stresshantering och mindfulness, och tränar deltagarna i användningen av flera explicita strategier för att minska kognitiv belastning i vardagliga uppgifter, och metoder för att uppmärksamma uppmärksamhet för att behålla fokus på specifika uppgifter. GMT är ett manuellt protokoll med fast innehåll som förmedlas genom en kombination av bilder och en arbetsbok. Två timmar långa mindre gruppsessioner leds, personligen, av en utbildad terapeut en gång i veckan, under sju veckor. De små gruppsessionerna låter deltagarna lära av varandra, vilket ökar engagemanget. GMT har visat sig förbättra kognitiv funktion i en mängd olika neurologiska tillstånd, såväl som hos friska äldre personer med kognitiva problem. Bevis från randomiserade studier visar att denna intervention leder till (i) signifikanta förbättringar av prestationsförmågan på kognitiva tester, inklusive naturalistiska tester av verkliga uppgifter, (ii) minskade självrapporterade kognitiva svårigheter och (iii) signifikanta förbättringar i vardagsfunktion jämfört med antingen ett tillstånd på väntelistan eller en allmän kontroll av hjärnans hälsa. Positiva effekter har hittats hos äldre personer med kognitiva svårigheter och neurologiska populationer med mild kognitiv funktionsnedsättning inklusive mild traumatisk hjärnskada, stroke och ryggmärgsbråck. Dessa förbättringar har visat sig vara minst 6 månader i vissa studier och åtföljs av förändringar i hjärnnätverken som ligger bakom den verkställande funktionen. GMT är således en välvaliderad intervention med hög avkastning för att testa potentialen för kognitiv rehabilitering hos äldre HIV+-personer med kognitiva problem.

Pilotprojektet är inkapslat i en pågående observationskohortstudie som syftar till att förstå och ta itu med den heterogena, multifaktoriella karaktären av en försämrad hjärnhälsa hos personer som lever med HIV. Studiedeltagare kommer att väljas ut slumpmässigt bland de som deltar i den pågående, longitudinella Positive Brain Health Now-studien (+BHN) på två platser i Montreal (The Montreal Chest Institute och L'Actuel Medical Clinic). Denna CIHR Team Grant-stödda observationella, prospektiva kohortstudie har registrerat 840 på varandra följande patienter som går på 5 HIV-kliniker över hela Kanada, som följs var 9:e månad i 27 månader.

Tillvägagångssätt Deltagarna kommer att rekryteras antingen vid tidpunkten för deras rutinmässiga +BHN studiebesök, eller via telefon eller e-post. Informerat samtycke kommer att ske med terapeuten under den första GMT-gruppsessionen under vilken de också kommer att fylla i ett frågeformulär angående eventuella kognitiva problem de kan ha (Communicating Cognitive Concerns-C3Q). I slutet av den senaste GMT-sessionen kommer de att uppmanas att slutföra C3Q igen. Sedan, inom 4 veckor efter att de slutfört GMT-programmet, kommer de att bli ombedda att upprepa B-CAM, sammanfallande med +BHN-studiebesöket om tidpunkten tillåter.

Intervention Det vanliga GMT-programmet varar i 9 veckor och omfattar 9 veckovisa 2-timmars små gruppsessioner ledda av en utbildad terapeut. Det följer ett manuellt program som lär deltagarna en rad tekniker för att bygga uppmärksamhet och verkställande funktion, och visar dem hur de ska implementera dessa tekniker i deras vardag. De små gruppsessionerna tillåter individualisering av träningen för att visa hur den kan tillämpas för att möta de särskilda utmaningar som rapporterats av deltagarna, och uppmuntrar uttryckligen deltagarna att dela sina utmaningar och framgångar med andra i gruppen för att främja lärande och engagemang i programmet. Sessionerna förstärks med läxor, där deltagarna övar på det de har lärt sig. Sessionerna kommer att spelas in för senare granskning av utbildaren och/eller studieutredarna för att säkerställa att interventionsmanualen följs. Materialet, inklusive läxor, finns i en arbetsbok som deltagarna använder under hela utbildningen och behåller för senare referens.