Målstyringstrening, Executive Functions og HIV

Rehabilitering er en veletablert tilnærming for å opprettholde funksjon i møte med kronisk sykdom, og gir løfter om å møte helseutfordringene til eldre mennesker med hiv. En kanadisk-ledet kunnskapssyntesegjennomgang publisert i 2014 identifiserte kognitiv rehabilitering som en lovende tilnærming ved HIV, men fremhevet fraværet av høykvalitets, HIV-spesifikke bevis på dette området. En nylig fokusert gjennomgang fremhever også mangelen på bevis om dette emnet. Svært få studier har blitt publisert, og til dags dato har alle vært begrenset til kun datastyrte opplæringsprogrammer. Selv om det er begrenset bevis for datastyrt kognitiv rehabilitering i enhver sammenheng, er det bedre bevis for mer konvensjonelle rehabiliteringstilnærminger, i det minste ved andre nevrologiske lidelser. Selv om datastyrt trening er tiltalende fordi det er mer mulig å levere på en bred skala enn konvensjonell kognitiv rehabilitering, foreslår forskerne at det første trinnet bør være å etablere et bevisgrunnlag angående effekten av enhver form for kognitiv rehabilitering ved HIV. Bevis på effektivitet av en etablert rehabiliteringsmetode med "høy dose" kan etterfølges av arbeid med å definere nøkkelelementene og studere hvordan disse elementene kan leveres mest kostnadseffektivt, men det er ingen vits i å forfølge disse sekundære trinnene hvis de mest veletablerte kognitive rehabiliteringsmetoder viser ikke effekt. Derfor foreslår forskerne å teste konvensjonell rehabilitering som et avgjørende første skritt er et forskningsprogram fokusert på evidensbaserte intervensjoner for å forbedre hjernehelsen ved HIV.

Det finnes ikke noe konvensjonelt kognitivt rehabiliteringsprogram, men de fleste eksisterende tilnærminger kombinerer ansikt-til-ansikt terapi med hjemmepraksis over en periode på minst flere uker. I mangel av en gullstandard har forskerne valgt ut ett slikt program: Goal Management Training (GMT). Dette programmet retter seg mot eksekutiv dysfunksjon, som er et sentralt problem ved HIV-assosiert nevrokognitiv lidelse. GMT er forankret i et nevrobiologisk rammeverk og ble utviklet basert på nesten to tiår med forskning på praktiske tilnærminger for å minimere virkningen av eksekutiv dysfunksjon, med sikte på å hjelpe mennesker med hjerneskade med å håndtere virkelige oppgaver. Programmet lærer selvledelsesprinsipper, stressmestring og mindfulness, og trener deltakerne i bruk av flere eksplisitte strategier for å redusere kognitiv belastning i hverdagslige oppgaver, og metoder for å vekke oppmerksomhet for å opprettholde fokus på spesifikke oppgaver. GMT er en manuell protokoll med sett innhold formidlet gjennom en kombinasjon av lysbilder og en arbeidsbok. To-timers smågruppeøkter ledes, personlig, av en utdannet terapeut en gang i uken, i syv uker. Smågruppeøktene lar deltakerne lære av hverandre, noe som øker engasjementet. GMT har vist seg å forbedre kognitiv funksjon i en rekke nevrologiske tilstander, så vel som hos friske eldre mennesker med kognitive bekymringer. Bevis fra randomiserte studier viser at denne intervensjonen fører til (i) signifikante forbedringer i ytelse på kognitive tester, inkludert naturalistiske tester av virkelige oppgaver, (ii) reduserte selvrapporterte kognitive vansker, og (iii) signifikante forbedringer i hverdagsfunksjon sammenlignet med enten en ventelistetilstand eller en generell hjernehelseutdanningskontroll. Positive effekter er funnet hos eldre mennesker med kognitive vansker, og nevrologiske populasjoner med mild kognitiv svikt inkludert mild traumatisk hjerneskade, hjerneslag og ryggmargsbrokk. Disse forbedringene har vist seg å vare i minst 6 måneder i noen studier og er ledsaget av endringer i hjernenettverket som ligger til grunn for eksekutiv funksjon. GMT er dermed en godt validert intervensjon med høy avkastning for å teste potensialet for kognitiv rehabilitering hos eldre HIV+-personer med kognitive bekymringer.

Pilotprosjektet er bygget inn i en pågående observasjonskohortstudie som tar sikte på å forstå og adressere den heterogene, multifaktorielle karakteren av kompromittert hjernehelse hos mennesker som lever med HIV. Studiedeltakere vil bli tilfeldig valgt fra de som deltar i den pågående, longitudinelle Positive Brain Health Now (+BHN) studien på 2 steder i Montreal (The Montreal Chest Institute og L'Actuel Medical Clinic). Denne CIHR Team Grant-støttede observasjons-, prospektive kohortstudien har registrert 840 påfølgende pasienter som går på 5 HIV-klinikker over hele Canada, som følges hver 9. måned i 27 måneder.

Prosedyre Deltakerne vil bli rekruttert enten på tidspunktet for deres rutinemessige +BHN studiebesøk, eller via telefon eller e-post. Informert samtykke vil inntreffe med terapeuten under den første GMT-gruppeøkten der de også vil fylle ut et spørreskjema angående eventuelle kognitive bekymringer de måtte ha (Communicating Cognitive Concerns-C3Q). På slutten av den siste GMT-økten vil de bli bedt om å fullføre C3Q igjen. Deretter, innen 4 uker etter å ha fullført GMT-programmet, vil de bli bedt om å gjenta B-CAM, sammenfallende med +BHN-studiebesøket hvis tidspunktet tillater det.

Intervensjon Standard GMT-programmet varer i 9 uker og involverer 9 ukentlige 2-timers smågruppeøkter ledet av en utdannet terapeut. Den følger et manuelt program som lærer deltakerne en rekke teknikker for å bygge oppmerksomhet og utøvende funksjon, og viser dem hvordan de kan implementere disse teknikkene i hverdagen. Smågruppeøktene tillater individualisering av opplæringen for å vise hvordan den kan brukes for å møte de spesielle utfordringene deltakerne rapporterer, og oppmuntrer eksplisitt deltakerne til å dele utfordringene og suksessene sine med andre i gruppen for å fremme læring og engasjement i programmet. Øktene forsterkes med lekser, der deltakerne øver på det de har lært. Øktene vil bli tatt opp på lydbånd for senere gjennomgang av treneren og/eller studieetterforskerne for å sikre overholdelse av intervensjonshåndboken. Materialet, inkludert lekser, er gitt i en arbeidsbok som deltakerne bruker gjennom hele opplæringen, og oppbevarer for senere referanse.