Initial erfarenhet av brasiliansk singelcenter med högintensivt fokaliserat ultraljud (HIFU) prostatacancerterapi: sjuklighet, onkologiska och funktionella resultat.

Prostatacancer (PCa) är den vanligaste icke-kutan cancer i västerländska länder. I Brasilien var incidensen cirka sextio tusen nya fall 2016 och upptog andra plats som all cancerdödlighet, precis efter lungcancer. Litteratur visar att yngre patienter tenderar att ha mer aggressiva tumörer som ökar cancerspecifika dödlighetspoäng. Huvudsakliga riskfaktorer är ålder, livsstil (stillasittande, högt kött- och fettintag) och familjehistoria (genarv).

Screeningprogram som föreslagits av urologiska och onkologiska samhällen, huvudsakligen baserade på prostataspecifikt antigen (PSA), förändrade denna sjukdoms naturhistoria, kullkastade tidigare sen diagnos med avancerad sjukdom till tidig upptäckt i våra dagar, med lokaliserad mycket botbar cancer genom lokal terapi (kirurgi) eller strålbehandling) fokuserar på sjuklighetsstatus baserat på långvarig cancerspecifik överlevnad.

Förutom stora framsteg när det gäller upptäckt av brådmogen tumör kvarstår utmaningar i definitionen av tumörens biologiska status, som är mycket varierande och full av prognostiska implikationer. PCa-heterogenitet demonstreras av den osäkra naturhistorien, som varierar från indolent lesion till aggressiv metastaserad och snabb progression av cancer som är resistent mot konventionella terapier. I ett verkligt behandlingsscenario är prognostisk identifikation hörnstenen i daglig praxisbehandling med tanke på den naturhistoriska variationen som citerats tidigare och skillnaden mellan långvarig långsam tillväxt (studier uppskattar åtta till sexton år av tumörtillväxt för att uppnå metastaserande sjukdom) till höggradig aggressiv cancer .

I syfte att minska PCa-cancerspecifik dödlighet är PSA-tester associerade med digital rektalundersökning den faktiska standarden för vård vid PCa-screening. En randomiserad klinisk studie visade en minskning av risken för PCa-död med upp till 25 % hos patienter som upprätthöll regelbunden screening. Riskstratifiering efter tumördiagnos inkluderar nomogram, mest använda är D'Amico-poäng som stratifierar låg-, medel- och högriskcancer baserat på PSA-värde, digital rektal undersökning, tumörhistologi och volym. Med tanke på risken kan behandlingen vara lokaliserad, systemisk eller aktiv övervakning.

Tre randomiserade studier jämförde aktiv övervakning med lokal behandling, en visade fördelar i cancerspecifik överlevnad med 40 % minskning och andra två visade jämförbara resultat. Med tanke på dessa studieresultat var en viktig detalj relaterad till metastaser, vilket pekar på att metastasfri överlevnad var bättre för behandlingsgruppen jämfört med övervakning. Baserat på dessa studier introducerades aktiv övervakning i riktlinjer och klinisk praxis med fördelarna av att minimera sjukligheten och nackdelen med något högre risk för metastaser och lokala komplikationer.

Radikal prostatektomi (RP) har höga botningsfrekvenser, total överlevnad på 99 % och cancerspecifik överlevnad överlägsen 80 %, men anser dock ha livskvalitetsförändrande konsekvenser som åtminstone är relevanta i detta mycket botande scenario. Urininkontinens varierar från 1-15 % och erektil dysfunktion som äventyrar cirka 40 % av patienterna (mycket varierande med tanke på tidigare status, ålder, komorbiditeter, lokala och tekniska aspekter) Strålbehandling innebär något högre lokalt återfall jämfört med RP, lägre inkontinens risk men kan skada omgivande strukturer som urinblåsa och ändtarm vilket orsakar besvärande och svårhanterliga blödningar (strålningscystit och strålningsproktit kan förekomma hos 10 till 20 % av patienterna). I mellan- eller högriskgrupper har strålbehandling enbart sämre onkologiska resultat och är associerad med periodisk androgendeprivationsterapi (ADT), som samlar andra oönskade effekter (erektil dysfunktion, osteopeni, muskelförlust och kardiovaskulär sjukdom).

Med tanke på all denna bakgrund och med hänsyn till den tröga utvecklingen av lågrisk PCa dyker nya terapier upp med lovande resultat. High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) måste framhävas på grund av enkel operation, goda onkologiska resultat och låg komplikationsprofil. Metoden är baserad på realtidsavbildningsstyrt högintensivt ultraljud (US) som orsakar överhettning och kavitation i den fokuserade vävnaden. Används sedan 90-talet, främst i tyska och franska grupper, initialt programmerad för att behandla hålkörteln som endast bevarar sfinkter och blåshas, ​​visade nyligen vissa data om 1700 patienter, 5 års biokemisk återfallsfri överlevnad på 80 % och bästa resultat inklusive sjuklighetsprofil vid låg risk, låg prostatavolym och i gruppen med tidigare trans urethral prostataresektion (TURP). Dessa resultat är mycket lika andra radikala behandlingsalternativ med medianuppföljning på 8 år, cancerspecifik överlevnad 98 % och metastasfri överlevnad på 95 %. Om lokalt återfall identifierades gav en annan HIFU-ablation eller till och med radikal behandling goda resultat i lokal kontroll med acceptabel sjuklighet profil.

HIFU-sjuklighetsprofil verkar acceptabel jämfört med andra tillgängliga behandlingar. Urininkontinens var mestadels lindrig hos 1-3 %, sexuell dysfunktion äventyrade cirka 50 % av fallen, urinrörs- eller urinblåshalsförträngning hos 5 %. För att nå dessa resultat associerade cancercentrer TURP före HIFU-ablation och optimerat patientval för att nå det bästa av metoden.

2014 godkände US Food and Drug Administration (FDA) användning av HIFU vid ablation av prostatavävnad, vilket väsande intresse för denna teknik. Hittills har 50 tusen patienter genomgått prostatablation med HIFU (hälften av dem för att behandla PCa). Nyligen koncentrerade några centra sina ansträngningar för att etablera fokal behandling för PCa till nackdel för hålkörteln. Fokalbehandling verkar vara ett bra alternativ till aktiv övervakning och för en specifik grupp patienter som inte är kandidater gör radikal terapi på grund av prestationsstatus, komorbiditeter eller personliga preferenser.

I de senaste rapporterna om prostatacancerbiologi verkar indexlesionen vara det huvudsakliga terapimålet på grund av aggressiv komportion och högre spridningspotential, annorlunda än de sekundära lesionerna som har trög tillväxt. Med tanke på detta paradigm verkar behandling av indexlesionen vara ett logiskt sätt att ha god onkologisk kontroll med bästa behandlingsrelaterade sjuklighetsstatus, och är korrekt möjligt på grund av framsteg inom radiologisk bilddiagnostik med hjälp av multiparametrisk prostatamagnetisk resonans.

Fokalbehandling är en ny enhet inom PCa-terapi. En randomiserad studie jämförde fokal behandling med aktiv övervakning hos 513 män med PCa-diagnos. Med en 24 månaders uppföljning var förhållanden utan progression (28 % x 58 %) och positiv kontroll prostatabiopsikvoter (14 % x 49 %) ganska överlägsna i behandlingsgruppen. Dessa spännande nya data vänder urologiska onkologiska vägar till den nya eran av minimalt skadlig terapi med riktad fokuserad procedur. Såvitt vi vet finns det ingen klinisk prövning med hög evidens som jämför HIFU med aktiv övervakning.

MÅL Att prospektivt utvärdera den initiala erfarenheten med 50 patienter som genomgått HIFU-behandling för lågriskprostatacancer i brasilianskt singelcenter.

Forskargruppen kommer att utvärdera:

1. Ett års behandling positiv prostatabiopsi;
2. Biokemisk återfallsfri överlevnad med hjälp av Phoenix och Stuttgart kriterier på ett år;
3. Sexuell funktion med hjälp av IIEF-5 frågeformulär och användning av 5-fosfodiesterashämmare (5-PDI);
4. Urinvägssymtom med hjälp av EPIC och IPSS frågeformulär och fritt urinflöde;
5. Livskvalitet baserad på SF-36 frågeformulärutvärdering;
6. Morbiditet efter proceduren med Clavien-Dindo-klassificering.

METODER Patienturvalet kommer att involvera män som nyligen fått diagnosen vanligt acinärt prostataadenokarcinom med Gleason-poäng från 6 till 7 (ISUP 1, 2 eller 3). Maximal PSA-nivågräns kommer att vara 15 utan någon miniminivå. Digital rektal undersökning som visar organinstängd cancer (kliniskt stadium ≤T2c). Det kommer inte att finnas någon gräns för patientens ålder och studiekandidater kanske inte har underkastats någon Cap-behandling. Andra uteslutningskriterier kommer att vara rektala funktionella eller anatomiska abnormiteter.

Efter patientens inträde genom studietermisk signatur kommer det att finnas den första medicinska utvärderingen med medicinsk historia, fullständig fysisk undersökning inklusive digital rektalundersökning och ansökan om frågeformulär före behandling (IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36). Allmänna blodprover, fritt urinflöde och all annan undersökning som den biträdande urologen anser vara nödvändig kommer att samlas in under den första utvärderingsdagen. Kliniska och demografiska data kommer att samlas in: ålder, symtom, komplikationer efter behandling, samsjukligheter, mediciner som används, tidigare operationer, användning av alkohol, tobak och andra droger, vikt, längd, blodvärde, urea, kreatinin, C-reaktivt protein, PSA (total och fri del), urinanalys och odling, ultraljud i urinvägarna, prostata-ultraljud (US) med uppskattad prostatavikt, multiparametrisk prostata-MR (när det är möjligt) med hänsyn till PIRAD-kategorin, extraprostatisk förlängning, komprometterande av sädesblåsor och lymfkörtel status, närvaro av medianlob av prostata, benskanning (om indicerat), antal biopsifragment, positivitet av fragment, Gleason-grad, tumörlokalisering, procentandel av tumören som kompromitteras i fragmentet, behov av tidigare TURP, blåskateteranvändning, fri urinering flöde efter TURP, patologisk utvärdering av TURP-produkt, HIFU-behandlingstid, HIFU-behandlingsprotokoll (hålkörtel, halvkörtel eller fokalbehandling), på sjukhusvistelse, tidpunkt för urinrörskatet er användning, analgetikaanvändning, opioideranvändning och frågeformulär efter behandling (IIEF-5, EPIC, IPSS och SF-36).

BEHANDLINGSBESKRIVNING Procedurerna kommer att äga rum på ett urologiskt sjukhus med en referens i Sao Paulo Brasilien, med FocalOneR, Edap TMS, Frankrike som enheten. Behandling kommer att planeras i enlighet med biopsilateralitet i halvkörtelprotokoll för unilateral sjukdom och helkörtelablation för bilaterala fall. Bevarande av neurovaskulära buntar kommer att ske på den kontralaterala sidan av sjukdomen. Urin sfinktermarginal kommer att planeras med 3 millimeters avstånd för att säkerställa sfinkterbevarande.

Varje patient med prostatakörtelvolym högre än 40 cc i UL eller MRT före behandling måste ha en TURP före ablation. Hos symtomatiska patienter med en prostatavolym lägre än 40 cc kommer biträdande urolog klinisk bedömning att avgöra mellan att göra eller inte göra TURP före ablation.

Rektal rengöring med lavemang görs upp till 3 timmar före proceduren. Valfri profylaktisk antibiotika är andra generationens cefalosporin (cefuroxim 1,5 g intravenöst), använd 30 minuter före ingreppet.

Prostatacancerablation kommer att följa tidigare etablerat behandlingsprotokoll från FocalOne: allmän anestesi, Foley blåskateter 16 eller 18 Fr införs strax före behandling och bibehålls i upp till 72 timmar (Hålkörtel).

Postablationsmediciner inkluderar antibiotika och smärtstillande vid behov. Patientutskrivning kan ske på samma ablationsdag om ingreppet avslutas fram till kl. 13.00, annars sker patientutskrivning normalt under den första dagen efter proceduren. Patienter som skrivs ut med blåskateter är orienterade att återvända ambulerande för att ta av den upp till den tredje dagen efter ablationen.

UPPFÖLJNING Första uppföljningsläkarbesöket sker 15 dagar efter HIFU. Medicinsk intervju kommer att fokusera på komplikationer och biverkningar. Uppföljningen kommer att fortsätta med läkarbesök inom 3, 6 och 12 månader efter ingreppet.

Utvärderingar i uppföljningsbesöken består av kliniska och fysiska undersökningar, digital prostataundersökning, insamling av blodprov (PSA). När de når 12 månader efter behandling kommer patienterna att ta ytterligare en mättad prostatabiopsi (20 fragment) för behandlingskontroll. Frågeformulär IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 och fritt urinflöde kommer att göras vid alla läkarbesök (3, 6 och 12 månader).

1. Läkarbesök efter HIFU kommer att ske vid 3, 6 och 12 månader;
2. Första besöket efter ablation kommer att ske på den 15:e dagen;
3. Medicinsk intervju, fysisk undersökning med digital rektal prostataundersökning och blodprov som tas till PSA-analys kommer att samlas in vid varje läkarbesök förutom PSA-insamlingen den 15:e dag ett.
4. 12 månader efter behandlingen kommer patienterna att ta ytterligare en mättad prostatabiopsi (20 fragment) för behandlingskontroll;
5. Frågeformulär IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 och fritt urinflöde kommer att göras vid alla läkarbesök (3, 6 och 12 månader);