Eerste ervaring in Braziliaans enkelvoudig centrum met gefocaliseerde echografie (HIFU) prostaatkankertherapie met hoge intensiteit: morbiditeit, oncologische en functionele resultaten.

Prostaatkanker (PCa) is de meest voorkomende niet-cutane kanker in westerse landen. In Brazilië bedroeg de incidentie in 2016 ongeveer zestigduizend nieuwe gevallen en bezet daarmee de tweede plaats als alle kankersterfte, net achter longkanker. Uit de literatuur blijkt dat jongere patiënten meer agressieve tumoren hebben, waardoor kankerspecifieke mortaliteitsscores stijgen. De belangrijkste risicofactoren zijn leeftijd, levensstijl (sedentair leven, hoge vlees- en vetinname) en familiegeschiedenis (erfelijkheid van genen).

Screeningsprogramma's voorgesteld door urologische en oncologische verenigingen, voornamelijk gebaseerd op prostaatspecifiek antigeen (PSA), veranderden het natuurlijke beloop van deze ziekte, waarbij late diagnose uit het verleden werd omgegooid met geavanceerde ziekte om tegenwoordig vroeg ontdekt te worden, met gelokaliseerde, zeer geneesbare kanker door lokale therapie (chirurgie of bestralingstherapie) waarbij de nadruk wordt gelegd op de morbiditeitsstatus op basis van de hoge kankerspecifieke overleving op de lange termijn.

Naast enorme vooruitgang in de detectie van vroegrijpe tumoren, blijven er uitdagingen bestaan ​​in de definitie van de biologische status van de tumor, die zeer variabel is en vol prognostische implicaties. PCa-heterogeniteit wordt aangetoond door het onzekere natuurlijke beloop, variërend van indolente laesie tot agressieve metastatische en snel progressieve kanker die resistent is tegen conventionele therapieën. In een feitelijk behandelscenario is prognostische identificatie de hoeksteen van de dagelijkse praktijkbehandeling, rekening houdend met de eerder genoemde variabiliteit in het natuurlijke beloop en de discrepantie tussen langzame groei op de lange termijn (studies schatten acht tot zestien jaar tumorgroei om gemetastaseerde ziekte te bereiken) en hooggradige agressieve kanker .

Om PCa-kankerspecifieke mortaliteit te verminderen, zijn PSA-testen geassocieerd met digitaal rectaal onderzoek de huidige standaardzorg bij PCa-screening. Een gerandomiseerde klinische studie toonde een vermindering aan van het risico op PCa-dood tot 25% bij patiënten die regelmatig gescreend werden. Risicostratificatie na tumordiagnose omvat nomogrammen, het meest gebruikt is de D'Amico-score die kanker met een laag, gemiddeld en hoog risico stratificeert op basis van PSA-waarde, digitaal rectaal onderzoek, tumorhistologie en volume. Gezien het risico kan de behandeling plaatselijk, systemisch of actief toezicht zijn.

Drie gerandomiseerde onderzoeken vergeleken actieve surveillance met lokale behandeling, één toonde een voordeel in kankerspecifieke overleving met 40% reductie en twee andere lieten vergelijkbare resultaten zien. Gezien de resultaten van dit onderzoek, had een belangrijk detail betrekking op metastase, wat erop wijst dat metastasevrije overleving beter was voor de behandelingsgroep in vergelijking met surveillance. Op basis van deze studies werd actief toezicht geïntroduceerd in richtlijnen en klinische praktijk met de voordelen van het minimaliseren van morbiditeit en het nadeel van iets hoger risico op metastase en lokale complicaties.

Radicale prostatectomie (RP) heeft hoge genezingspercentages, een totale overleving van 99% en een kankerspecifieke overleving van meer dan 80%, maar lijkt levenskwaliteit te veranderen die op zijn minst relevant zijn in dit zeer geneesbare scenario. Urine-incontinentie variërend van 1-15% en erectiestoornissen die ongeveer 40% van de patiënten compromitteren (zeer variabel rekening houdend met eerdere status, leeftijd, comorbiditeit, lokale en technische aspecten) Bestralingstherapie wordt geïmpliceerd met een iets hoger lokaal recidief in vergelijking met RP, lagere incontinentie risico, maar kan omliggende structuren zoals blaas en endeldarm beschadigen, wat hinderlijke en moeilijk te behandelen bloedingen veroorzaakt (bestralingscystitis en bestralingsproctitis kunnen voorkomen bij 10 tot 20% van de patiënten). In midden- of hoogrisicogroepen heeft alleen bestralingstherapie inferieure oncologische resultaten en wordt geassocieerd met periodieke androgeendeprivatietherapie (ADT), waarbij andere ongewenste effecten worden geaggregeerd (erectiestoornissen, osteopenie, spierverlies en hart- en vaatziekten).

Gezien al deze achtergrond en rekening houdend met de indolente evolutie van PCa met een laag risico, ontstaan ​​​​er nieuwe therapieën met veelbelovende resultaten. High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) moet worden benadrukt vanwege de eenvoudige bediening, goede oncologische resultaten en het lage complicatiesprofiel. De methode is gebaseerd op real-time beeldvorming geleide ultrageluid met hoge intensiteit (US) die oververhitting en cavitatie veroorzaakt in het gefocuste weefsel. Toegepast sinds de jaren 90, voornamelijk in Duitse en Franse groepen, aanvankelijk geprogrammeerd voor de behandeling van kliergaten waarbij alleen de urinaire sfincter en blaashals behouden blijven. risico, laag prostaatvolume en in de groep met eerdere transurethrale prostaatresectie (TURP). Deze resultaten zijn zeer vergelijkbaar met andere radicale behandelingsopties met een mediane follow-up van 8 jaar, kankerspecifieke overleving 98% en metastasevrije overleving van 95%. profiel.

Het HIFU-morbiditeitsprofiel lijkt acceptabel in vergelijking met de andere beschikbare behandelingen. Urine-incontinentie was meestal gering in 1-3%, seksuele disfunctie compromitteerde ongeveer 50% van de gevallen, urethrale of blaashalsvernauwing in 5%. Om deze resultaten te bereiken, associeerden kankercentra TURP vóór HIFU-ablatie en optimaliseerden ze de selectie van patiënten om het beste van de methode te bereiken.

In 2014 keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) het gebruik van HIFU bij ablatie van prostaatweefsel goed, wat de interesse in deze technologie aanwakkerde. Tot nu toe ondergingen 50 duizend patiënten prostaatablatie met HIFU (waarvan de helft ter behandeling van PCa). Onlangs concentreerden sommige centra hun inspanningen om een ​​focale behandeling van PCa vast te stellen ten nadele van de klierklier. Focale behandeling lijkt een goed alternatief voor active surveillance en voor een specifieke groep patiënten die vanwege performance status, comorbiditeiten of persoonlijke voorkeuren niet in aanmerking komen voor radicale therapie.

In recente rapporten over de biologie van prostaatkanker lijkt de indexlaesie het belangrijkste therapiedoel te zijn vanwege agressief gedrag en hoger verspreidingspotentieel, anders dan de secundaire laesies die traag groeien. Gezien dit paradigma lijkt het behandelen van de indexlaesie een logische manier om een ​​goede oncologische controle te hebben met de beste behandelingsgerelateerde morbiditeitsstatus, en is goed mogelijk dankzij de vooruitgang in de diagnose van radiologische beeldvorming met behulp van multi-parametrische magnetische resonantie van de prostaat.

Focale behandeling is een nieuwe entiteit in PCa-therapie. Een gerandomiseerde studie vergeleek focale behandeling met actieve surveillance bij 513 mannen met PCa-diagnose. Met een follow-up van 24 maanden waren de progressievrije ratio's (28% x 58%) en positieve controle prostaatbiopsieratio's (14% x 49%) redelijk superieur in de behandelingsgroep. Deze opwindende nieuwe gegevens veranderen urologische oncologiepaden naar het nieuwe tijdperk van minimaal schadelijke therapie met gerichte gerichte procedures. Voor zover wij weten, is er geen klinisch onderzoek met hoog bewijs dat HIFU vergelijkt met actieve bewaking.

DOEL Het prospectief evalueren van de initiële ervaring met 50 patiënten die HIFU-therapie ondergingen voor prostaatkanker met een laag risico in één enkel Braziliaans centrum.

Het onderzoeksteam beoordeelt:

1. Een jaar behandeling prostaatbiopsie positief;
2. Overleving zonder biochemisch recidief volgens de criteria van Phoenix en Stuttgart in één jaar;
3. Seksuele functie met behulp van IIEF-5-vragenlijst en het gebruik van 5-fosfodiësteraseremmers (5-PDI);
4. Urinaire symptomen met behulp van EPIC- en IPSS-vragenlijsten en vrije urinestroom;
5. Kwaliteit van leven op basis van SF-36 vragenlijstevaluatie;
6. Morbiditeit na de procedure met behulp van de Clavien-Dindo-classificatie.

METHODEN Bij de selectie van patiënten zullen mannen betrokken zijn met recente diagnose van gebruikelijk acinair prostaatadenocarcinoom met Gleason-score variërend van 6 tot 7 (ISUP 1, 2 of 3). De maximale grenswaarde voor het PSA-niveau is 15 zonder minimumniveau. Digitaal rectaal onderzoek dat kanker in het orgaan vaststelt (klinisch stadium ≤T2c). Er is geen limiet aan de leeftijd van patiënten en studiekandidaten mogen geen Cap-behandeling hebben ondergaan. Andere uitsluitingscriteria zijn rectale functionele of anatomische afwijkingen.

Na binnenkomst van de patiënt door ondertekening van de studietherm, zal er de eerste medische evaluatie plaatsvinden met medische geschiedenis, volledig lichamelijk onderzoek inclusief digitaal rectaal onderzoek en vragenlijsten voor de behandeling (IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36). Algemene bloedmonsters, vrije urinestroom en elk ander onderzoek dat door de assistent-uroloog noodzakelijk wordt geacht, wordt op de eerste evaluatiedag verzameld. Er worden klinische en demografische gegevens verzameld: leeftijd, symptomen, complicaties na de behandeling, comorbiditeit, gebruikte medicijnen, eerdere operaties, alcohol-, tabaks- en ander drugsgebruik, gewicht, lengte, bloedbeeld, ureum, creatinine, C-reactief proteïne, PSA (totale en vrije portie), urine-analyse en -kweek, echografie van de urinewegen, echografie van de prostaat (VS) met geschat prostaatgewicht, multi-parametrische prostaat-MRI (indien mogelijk) rekening houdend met PIRAD-categorie, extra-prostaatextensie, compromitterende zaadblaasjes en lymfeklieren status, aanwezigheid van de mediane lob van de prostaat, botscan (indien geïndiceerd), aantal biopsiefragmenten, positiefheid van fragmenten, Gleason-graad, tumorlokalisatie, percentage van de tumor in het fragment, behoefte aan eerdere TURP, gebruik van blaaskatheter, vrije urine stroom na TURP, pathologie-evaluatie van TURP-product, HIFU-behandeltijd, HIFU-behandelprotocol (gatklier, halve klier of focale behandeling), verblijf in het ziekenhuis, tijd van urethrale katheter Er gebruik, analgetica gebruik, opioïden gebruik en vragenlijsten na de behandeling (IIEF-5, EPIC, IPSS en SF-36).

BEHANDELINGSBESCHRIJVING De procedures vinden plaats in een urologisch ziekenhuis met één referentie in Sao Paulo, Brazilië, met FocalOneR, Edap TMS, Frankrijk als apparaat. De behandeling zal worden gepland in overeenstemming met de lateraliteit van de biopsie in halve-klierprotocollen voor unilaterale ziekte en ablatie van de hele klier voor bilaterale gevallen. Behoud van de neurovasculaire bundel vindt plaats aan de contralaterale zijde van de ziekte. De sfinctermarge van de urine wordt gepland met een afstand van 3 millimeter om het behoud van de sfincter te garanderen.

Elke patiënt met een prostaatkliervolume van meer dan 40 cc in pre-behandeling US of MRI moet een TURP ondergaan vóór ablatie. Bij symptomatische patiënten met een prostaatvolume van minder dan 40 cc zal het klinisch oordeel van de assistent-uroloog beslissen of pre-ablatie TURP al dan niet wordt uitgevoerd.

Rectale reiniging met klysma wordt tot 3 uur vóór de procedure gedaan. Profylactisch antibioticum van keuze is cefalosporine van de tweede generatie (Cefuroxim 1,5 g intraveneus), 30 minuten vóór de procedure gebruikt.

Prostaatkankerablatie volgt het eerder vastgestelde behandelprotocol van FocalOne: algemene anesthesie, Foley-blaaskatheter 16 of 18 Fr wordt vlak voor de behandeling ingebracht en tot 72 uur onderhouden (Hole gland).

Post-ablatiemedicatie omvat indien nodig antibiotica en analgetica. Het ontslag van de patiënt kan op dezelfde ablatiedag plaatsvinden als de procedure voor 13.00 uur is voltooid, anders vindt het ontslag van de patiënt normaal gesproken plaats op de eerste dag na de procedure. Patiënten die met een blaaskatheter worden ontslagen, worden georiënteerd om ambulant terug te keren om de katheter uit te doen tot de derde dag na ablatie.

VERVOLGING Het eerste medische vervolgbezoek vindt 15 dagen na HIFU plaats. Medisch interview zal zich richten op complicaties en bijwerkingen. Follow-up zal worden voortgezet met medische bezoeken in 3, 6 en 12 maanden na de procedure.

Evaluaties tijdens de vervolgbezoeken bestaan ​​uit klinisch en lichamelijk onderzoek, digitaal prostaatonderzoek, afname van bloedmonsters (PSA). Bij het bereiken van 12 maanden na de behandeling zullen de patiënten opnieuw een prostaatbiopsie (20 fragmenten) nemen om de behandeling te controleren. Vragenlijsten IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 en vrije urinestroom worden afgenomen bij alle medische bezoeken (3, 6 e 12 maanden).

1. Medische bezoeken na HIFU zullen plaatsvinden na 3, 6 en 12 maanden;
2. Het eerste bezoek na de ablatie vindt plaats op de 15e dag;
3. Medisch interview, lichamelijk onderzoek met digitaal rectaal prostaatonderzoek en bloedmonster voor PSA-analyse zullen worden verzameld tijdens elk medisch bezoek, behalve de PSA-verzameling op de 15e dag één.
4. 12 maanden na de behandeling zullen de patiënten nog een prostaatbiopsie (20 fragmenten) nemen om de behandeling onder controle te houden;
5. Vragenlijsten IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 en vrije urinestroom worden afgenomen bij alle medische bezoeken (3, 6 e 12 maanden);