Начальный опыт в едином бразильском центре с высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (HIFU) для лечения рака предстательной железы: заболеваемость, онкологические и функциональные результаты.

Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным некожным раком в западных странах. В Бразилии заболеваемость составила около шестидесяти тысяч новых случаев в 2016 г. и занимала второе место по смертности от всех видов рака, уступая только раку легких. Литература показывает, что более молодые пациенты, как правило, имеют более агрессивные опухоли, повышающие показатели смертности от рака. Основными факторами риска являются возраст, образ жизни (малоподвижный образ жизни, высокое потребление мяса и жиров) и семейный анамнез (генная наследственность).

Программы скрининга, предложенные урологическими и онкологическими обществами, в основном основанные на специфическом антигене простаты (PSA), изменили естественное течение этого заболевания, отменив прошлую позднюю диагностику с запущенным заболеванием на раннее обнаружение в наши дни, с локализованным высокоизлечимым раком с помощью местной терапии (хирургия). или лучевая терапия), обращая внимание на состояние заболеваемости, основанное на высокой долгосрочной выживаемости, специфичной для рака.

Помимо значительных успехов в обнаружении преждевременных опухолей, остаются проблемы в определении биологического статуса опухоли, который сильно варьирует и имеет большое прогностическое значение. Гетерогенность РПЖ демонстрируется неопределенным естественным течением, варьирующим от индолентного поражения до агрессивного метастатического и быстропрогрессирующего рака, устойчивого к традиционным методам лечения. В реальном сценарии лечения прогностическая идентификация является краеугольным камнем ежедневной практики лечения, учитывая вариабельность естественного течения, упомянутую выше, и несоответствие долгосрочного медленного роста (исследования оценивают от восьми до шестнадцати лет роста опухоли для достижения метастатического заболевания) агрессивному раку высокой степени злокачественности. .

Стремясь снизить специфическую смертность от рака РПЖ, тесты на ПСА, связанные с пальцевым ректальным исследованием, являются фактическим стандартом лечения при скрининге РПЖ. Рандомизированное клиническое исследование продемонстрировало снижение риска смерти от РПЖ до 25% у пациентов, проходящих регулярный скрининг. Стратификация риска после диагностики опухоли включает номограммы, наиболее часто используемая шкала D'Amico стратифицирует рак низкого, среднего и высокого риска на основе значения ПСА, пальцевого ректального исследования, гистологии и объема опухоли. Учитывая риск, лечение может быть локализованным, системным или под активным наблюдением.

В трех рандомизированных испытаниях активное наблюдение сравнивали с местным лечением, одно из которых показало улучшение выживаемости, связанной с раком, со снижением на 40%, а два других продемонстрировали сопоставимые результаты. Принимая во внимание результаты этого исследования, одна важная деталь была связана с метастазированием, указывая на то, что выживаемость без метастазов была лучше в группе лечения по сравнению с наблюдением. На основании этих исследований активное наблюдение было введено в руководства и клиническую практику с преимуществами минимизации заболеваемости и недостатком, заключающимся в несколько более высоком риске метастазирования и местных осложнений.

Радикальная простатэктомия (РП) имеет высокие показатели излечения, общую выживаемость 99% и специфичную для рака выживаемость выше 80%, однако считается, что она имеет последствия, изменяющие качество жизни, которые, по крайней мере, имеют отношение к этому хорошо излечимому сценарию. Недержание мочи в диапазоне от 1 до 15% и эректильная дисфункция, от которой страдают около 40% пациентов (сильно различаются с учетом предшествующего статуса, возраста, сопутствующих заболеваний, местных и технических аспектов) Подразумевается лучевая терапия с несколько более высоким локальным рецидивом по сравнению с РП, меньшим недержанием риск, но может повредить окружающие структуры, такие как мочевой пузырь и прямая кишка, вызывая неприятные и трудно поддающиеся лечению кровотечения (лучевой цистит и радиационный проктит могут возникать у 10–20% пациентов). В группах промежуточного или высокого риска лучевая терапия сама по себе имеет худшие онкологические результаты и связана с периодической андрогенной депривационной терапией (ADT), сочетающей другие нежелательные эффекты (эректильная дисфункция, остеопения, потеря мышечной массы и сердечно-сосудистые заболевания).

Принимая во внимание все эти предпосылки и вялотекущую эволюцию РПЖ низкого риска, появляются новые методы лечения с многообещающими результатами. Особое внимание следует уделить высокоинтенсивному сфокусированному ультразвуку (HIFU) из-за простоты операции, хороших онкологических результатов и низкого профиля осложнений. Метод основан на использовании высокоинтенсивного ультразвука (УЗИ) под визуальным контролем в режиме реального времени, вызывающего перегрев и кавитацию в сфокусированной ткани. Применяется с 90-х годов, в основном в немецких и французских группах, изначально запрограммированных на лечение полой железы с сохранением только мочевого сфинктера и шейки мочевого пузыря, недавно показал некоторые данные о 1700 пациентах, 5-летнюю биохимическую безрецидивную выживаемость 80% и лучшие результаты, включая профиль заболеваемости при низких риск, низкий объем предстательной железы и в группе с предшествующей трансуретральной резекцией предстательной железы (ТУРП). Эти результаты очень похожи на другие варианты радикального лечения со средним периодом наблюдения 8 лет, канцерспецифической выживаемостью 98% и выживаемостью без метастазов 95%. профиль.

Профиль заболеваемости HIFU кажется приемлемым по сравнению с другими доступными методами лечения. Недержание мочи было в основном незначительным в 1-3%, сексуальная дисфункция скомпрометирована примерно в 50% случаев, стриктура уретры или шейки мочевого пузыря в 5%. Чтобы достичь таких результатов, онкологические центры использовали ТУРП перед HIFU-аблацией и оптимизировали отбор пациентов, чтобы достичь наилучших результатов в методе.

В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило использование HIFU для абляции ткани предстательной железы, что вызвало интерес к этой технологии. К настоящему времени аблацию предстательной железы с помощью HIFU выполнили 50 тысячам пациентов (половина из них по поводу РПЖ). В последнее время некоторые центры сосредоточили свои усилия на организации фокального лечения РПЖ в ущерб половой железе. Фокальное лечение кажется хорошей альтернативой активному наблюдению и для определенной группы пациентов, которые не являются кандидатами на радикальную терапию из-за состояния здоровья, сопутствующих заболеваний или личных предпочтений.

В недавних сообщениях о биологии рака предстательной железы основное поражение, по-видимому, является основной целью терапии из-за агрессивного поведения и более высокого потенциала диссеминации, в отличие от вторичных поражений, которые имеют вялый рост. Принимая во внимание эту парадигму, лечение индексного поражения кажется логичным способом иметь хороший онкологический контроль с лучшим статусом заболеваемости, связанным с лечением, и это вполне возможно благодаря достижениям в диагностике рентгенологической визуализации с использованием многопараметрического магнитного резонанса простаты.

Фокальное лечение — новое направление в терапии РПЖ. В одном рандомизированном исследовании фокальное лечение сравнивали с активным наблюдением у 513 мужчин с диагнозом РПЖ. Через 24 месяца наблюдения показатели без прогрессирования (28% x 58%) и показатели биопсии предстательной железы в положительном контроле (14% x 49%) были значительно выше в группе лечения. Эти захватывающие новые данные превращают урологическую онкологию в новую эру минимально вредной терапии с целенаправленной целенаправленной процедурой. Насколько нам известно, нет достоверных клинических испытаний, сравнивающих HIFU с активным наблюдением.

ЦЕЛЬ Проспективно оценить первоначальный опыт лечения 50 пациентов, которым была назначена HIFU-терапия по поводу рака предстательной железы низкого риска в бразильском отдельном центре.

Исследовательская группа будет оценивать:

1. Положительный результат биопсии простаты через год лечения;
2. Выживаемость без биохимических рецидивов по критериям Феникса и Штутгарта в течение одного года;
3. Половая функция по опроснику МИЭФ-5 и применению ингибиторов 5-фосфодиэстеразы (5-ПДИ);
4. Мочевые симптомы с использованием опросников EPIC и IPSS и свободный поток мочи;
5. Качество жизни на основе оценки анкеты SF-36;
6. Заболеваемость после процедуры по классификации Clavien-Dindo.

МЕТОДЫ В отборе пациентов будут участвовать мужчины с недавним диагнозом обычной ацинарной аденокарциномы простаты с оценкой по шкале Глисона от 6 до 7 (ISUP 1, 2 или 3). Максимальное пороговое значение уровня ПСА будет равно 15 без минимального уровня. Пальцевое ректальное исследование, демонстрирующее рак, ограниченный органом (клиническая стадия ≤T2c). Ограничений по возрасту пациентов не будет, и кандидаты на исследование, возможно, не проходили какое-либо лечение Cap. Другими критериями исключения будут ректальные функциональные или анатомические аномалии.

После поступления пациента по сигнатуре термального исследования будет проведена первая медицинская оценка с историей болезни, полное физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование и применение опросников перед лечением (IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36). Общие образцы крови, свободный поток мочи и любые другие исследования, которые ассистент уролога сочтет необходимыми, будут взяты в первый день оценки. Будут собраны клинические и демографические данные: возраст, симптомы, осложнения после лечения, сопутствующие заболевания, используемые лекарства, предшествующая операция, употребление алкоголя, табака и других наркотиков, вес, рост, анализ крови, мочевина, креатинин, С-реактивный белок, ПСА. (общая и свободная порция), анализ и посев мочи, УЗИ мочевыводящих путей, УЗИ предстательной железы (УЗИ) с оценкой массы простаты, многопараметрическая МРТ предстательной железы (при возможности) с учетом категории PIRAD, внепростатического расширения, поражения семенных пузырьков и лимфатических узлов статус, наличие срединной доли предстательной железы, сканирование костей (по показаниям), количество фрагментов биопсии, положительность фрагментов, степень Глисона, локализация опухоли, процент компрометирующей опухоли в фрагменте, необходимость предыдущей ТУРП, использование катетера мочевого пузыря, свободное мочеиспускание поток после ТУРП, оценка патологии продукта ТУРП, время лечения HIFU, протокол лечения HIFU (лечение полой железы, половинной железы или фокального лечения), пребывание в стационаре, время уретрального катетера послеоперационное использование, использование анальгетиков, использование опиоидов и опросники после лечения (IIEF-5, EPIC, IPSS и SF-36).

ОПИСАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Процедуры будут проводиться в единственной эталонной урологической больнице в Сан-Паулу, Бразилия, с использованием устройства FocalOneR, Edap TMS, Франция. Лечение будет планироваться в соответствии с латеральностью биопсии в протоколах половинной железы при одностороннем заболевании и абляции всей железы при двустороннем поражении. Сохранение сосудисто-нервного пучка будет происходить на контралатеральной стороне заболевания. Край сфинктера мочевого пузыря планируется с расстоянием 3 миллиметра для обеспечения сохранения сфинктера.

Каждому пациенту с объемом предстательной железы выше 40 куб. см по данным УЗИ или МРТ перед лечением перед аблацией необходимо сделать ТУР ПЖ. У симптоматических пациентов с объемом предстательной железы менее 40 куб.см ассистент уролога принимает клиническое решение о проведении или отказе от предварительной абляции ТУР ПЖ.

Очищение прямой кишки с помощью клизмы проводят за 3 часа до процедуры. Профилактическим антибиотиком выбора является цефалоспорин второго поколения (цефуроксим 1,5 г внутривенно), который вводят за 30 минут до процедуры.

Абляция рака предстательной железы будет проводиться в соответствии с ранее установленным протоколом лечения от FocalOne: общая анестезия, катетер мочевого пузыря Фолея 16 или 18 Fr вводится непосредственно перед лечением и поддерживается до 72 часов (отверстие железы).

Постабляционные препараты включают антибиотики и анальгетики, если это необходимо. Выписка пациента может происходить в тот же день абляции, если процедура заканчивается до 13:00, в противном случае выписка пациента обычно происходит в первый день после процедуры. Пациентов, выписанных с катетером мочевого пузыря, ориентируют вернуться в амбулаторное отделение и снять его до 3-х суток после аблации.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Первое повторное посещение врача происходит через 15 дней после HIFU. Медицинское интервью будет сосредоточено на осложнениях и нежелательных явлениях. Последующее наблюдение продолжится визитами к врачу через 3, 6 и 12 месяцев после процедуры.

Оценки во время последующих посещений заключаются в клиническом и физикальном осмотрах, пальцевом исследовании простаты, получении образцов крови (ПСА). По достижении 12 месяцев после лечения больным для контроля лечения проводят повторную сатурацию предстательной железы (20 фрагментов). Опросники IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 и определение свободного потока мочи будут выполняться во время всех визитов к врачу (3, 6 и 12 месяцев).

1. Посещения врача после HIFU будут происходить через 3, 6 и 12 месяцев;
2. Первый визит после абляции произойдет на 15-й день;
3. Медицинский опрос, физикальное обследование с пальцевым ректальным исследованием простаты и забор крови для анализа на ПСА будут проводиться при каждом визите к врачу, за исключением сбора ПСА на 15-й день.
4. Через 12 месяцев после лечения пациентам для контроля лечения будет проведена повторная сатурация биопсии предстательной железы (20 фрагментов);
5. Анкеты IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 и свободный поток мочи будут проводиться во время всех визитов к врачу (3, 6 и 12 месяцев);