Wstępne doświadczenie w brazylijskim pojedynczym ośrodku z terapią raka prostaty zogniskowaną ultradźwiękami o wysokiej intensywności (HIFU): zachorowalność, wyniki onkologiczne i funkcjonalne.

Rak gruczołu krokowego (PCa) jest najczęściej występującym rakiem poza skórą w krajach zachodnich. W Brazylii zapadalność wyniosła około sześćdziesięciu tysięcy nowych zachorowań w 2016 roku i zajęła drugie miejsce pod względem śmiertelności z powodu raka, zaraz za rakiem płuc. Literatura pokazuje, że młodsi pacjenci mają zwykle bardziej agresywne guzy, zwiększając śmiertelność specyficzną dla raka. Głównymi czynnikami ryzyka są wiek, styl życia (siedzący tryb życia, duże spożycie mięsa i tłuszczów) oraz wywiad rodzinny (dziedziczenie genów).

Programy badań przesiewowych sugerowane przez towarzystwa urologiczne i onkologiczne, oparte głównie na antygenie swoistym dla prostaty (PSA), zmieniły naturalny przebieg tej choroby, zmieniając dawną późną diagnozę z zaawansowaną chorobą na rzecz wczesnego wykrywania w dzisiejszych czasach, zlokalizowanego, wysoce uleczalnego raka poprzez terapię miejscową (zabiegi chirurgiczne lub radioterapia) skupiając się na statusie chorobowości w oparciu o wysokie długoterminowe przeżycie swoiste dla raka.

Oprócz ogromnych postępów w wykrywaniu przedwczesnych guzów, wyzwania pozostają w definicji statusu biologicznego guza, który jest bardzo zmienny i pełen implikacji prognostycznych. Heterogeniczność RGK jest wykazana przez niepewny przebieg naturalny, od łagodnych zmian do agresywnych przerzutów i raka o szybkiej progresji, opornego na konwencjonalne terapie. W rzeczywistym scenariuszu leczenia identyfikacja prognostyczna jest podstawą codziennej praktyki leczenia, biorąc pod uwagę przytoczoną wcześniej naturalną zmienność i rozbieżność między długoterminowym powolnym wzrostem (w badaniach szacuje się, że wzrost guza wynosi od ośmiu do szesnastu lat, aby uzyskać przerzuty) do agresywnego raka o wysokim stopniu złośliwości .

Mając na celu zmniejszenie śmiertelności związanej z rakiem stercza, testy PSA związane z badaniem per rectum są faktycznym standardem postępowania w badaniach przesiewowych raka stercza. Randomizowane badanie kliniczne wykazało zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu raka stercza nawet o 25% u pacjentów regularnie poddawanych badaniom przesiewowym. Stratyfikacja ryzyka po rozpoznaniu nowotworu obejmuje nomogramy, najczęściej używany jest wynik D'Amico, który stratyfikuje raka niskiego, średniego i wysokiego ryzyka na podstawie wartości PSA, badania per rectum, histologii i objętości guza. Biorąc pod uwagę ryzyko, leczenie może być miejscowe, systemowe lub aktywne.

W trzech randomizowanych badaniach porównano aktywny nadzór z leczeniem miejscowym, jedno wykazało korzyści w zakresie przeżycia specyficznego dla raka z 40% redukcją, a dwa inne wykazały porównywalne wyniki. Biorąc pod uwagę wyniki tych badań, jeden ważny szczegół dotyczył przerzutów, wskazując, że przeżycie bez przerzutów było lepsze w grupie leczonej w porównaniu z grupą kontrolną. Na podstawie tych badań wprowadzono aktywny nadzór do wytycznych i praktyki klinicznej z korzyścią w postaci minimalizacji chorobowości i wadą nieco wyższego ryzyka przerzutów i powikłań miejscowych.

Prostatektomia radykalna (RP) ma wysokie wskaźniki wyleczeń, przeżycie całkowite na poziomie 99% i przeżywalność specyficzną dla raka wyższą niż 80%, jednak uważa się, że ma wpływ na jakość życia, który jest co najmniej istotny w tym wysoce uleczalnym scenariuszu. Nietrzymanie moczu w zakresie od 1-15% i zaburzenia erekcji występujące u około 40% pacjentów (wysoce zmienne w zależności od wcześniejszego stanu, wieku, chorób współistniejących, aspektów miejscowych i technicznych). ryzyko, ale może uszkodzić otaczające struktury, takie jak pęcherz moczowy i odbytnica, powodując uciążliwe i trudne do opanowania krwawienia (popromienne zapalenie pęcherza moczowego i popromienne zapalenie odbytnicy może wystąpić u 10 do 20% pacjentów). W grupach średniego lub wysokiego ryzyka sama radioterapia daje gorsze wyniki onkologiczne i jest związana z okresową terapią deprywacji androgenów (ADT), agregacją innych działań niepożądanych (zaburzenia erekcji, osteopenia, utrata mięśni i choroby sercowo-naczyniowe).

Biorąc pod uwagę to wszystko i biorąc pod uwagę powolną ewolucję PCa niskiego ryzyka, pojawiają się nowe terapie o obiecujących wynikach. Skoncentrowane ultradźwięki o dużym natężeniu (HIFU) należy wyróżnić ze względu na łatwość obsługi, dobre wyniki onkologiczne i niski profil powikłań. Metoda opiera się na obrazowaniu w czasie rzeczywistym ultradźwięków o wysokiej intensywności (US) powodujących przegrzanie i kawitację w ogniskowanej tkance. Stosowana od lat 90-tych, głównie w grupach niemieckich i francuskich, początkowo zaprogramowana do leczenia otworków gruczołowych z zachowaniem jedynie zwieracza cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego, ostatnio wykazała pewne dane dotyczące 1700 pacjentów, 5-letnie przeżycie bez nawrotów biochemicznych na poziomie 80% i najlepsze wyniki, w tym profil chorobowości w niskich ryzyka, małej objętości gruczołu krokowego oraz w grupie po przebytej przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego (TURP). Wyniki te są bardzo podobne do innych opcji leczenia radykalnego z medianą czasu obserwacji wynoszącą 8 lat, przeżycie specyficzne dla nowotworu 98% i przeżycie wolne od przerzutów 95%. profil.

Profil chorobowości HIFU wydaje się akceptowalny w porównaniu z innymi dostępnymi metodami leczenia. Nietrzymanie moczu było przeważnie niewielkie w 1-3% przypadków, dysfunkcje seksualne dotyczyły około 50% przypadków, zwężenie cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego w 5%. Aby osiągnąć te wyniki, ośrodki onkologiczne skojarzyły TURP przed ablacją HIFU i zoptymalizowały dobór pacjentów, aby osiągnąć najlepszą metodę.

W 2014 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła stosowanie HIFU w ablacji tkanki prostaty, co wzbudziło zainteresowanie tą technologią. Do tej pory ablacji prostaty metodą HIFU poddano 50 tys. pacjentów (połowa z nich leczyła PCa). Ostatnio niektóre ośrodki skoncentrowały swoje wysiłki na opracowaniu ogniskowego leczenia RGK ze szkodą dla gruczołu otworowego. Leczenie ogniskowe wydaje się dobrą alternatywą dla aktywnego nadzoru i dla określonej grupy pacjentów, którzy nie są kandydatami do terapii radykalnej ze względu na stan sprawności, choroby współistniejące lub osobiste preferencje.

W ostatnich doniesieniach dotyczących biologii raka gruczołu krokowego zmiana wskazująca wydaje się być głównym celem terapeutycznym ze względu na agresywny charakter i większy potencjał rozsiewania, odmienny od zmian wtórnych o powolnym wzroście. Biorąc pod uwagę ten paradygmat, leczenie zmiany wskaźnikowej wydaje się być logicznym sposobem na uzyskanie dobrej kontroli onkologicznej z najlepszym stanem chorobowości związanym z leczeniem i jest właściwie możliwe dzięki postępowi w diagnostyce obrazowej radiologicznej z wykorzystaniem wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego gruczołu krokowego.

Nowością w terapii PCa jest leczenie ogniskowe. W jednym randomizowanym badaniu porównano leczenie ogniskowe z aktywnym nadzorem u 513 mężczyzn z rozpoznaniem PCa. Po 24 miesiącach obserwacji wskaźniki wolnych od progresji choroby (28% x 58%) i kontroli pozytywnej biopsji gruczołu krokowego (14% x 49%) były znacznie wyższe w grupie leczonej. Te ekscytujące, nowatorskie dane wprowadzają urologiczne ścieżki onkologiczne w nową erę minimalnie szkodliwej terapii z celowaną, ukierunkowaną procedurą. Zgodnie z naszą wiedzą nie ma badania klinicznego o wysokich dowodach porównującego HIFU z aktywnym nadzorem.

CEL Prospektywna ocena wstępnych doświadczeń z 50 pacjentami poddanymi terapii HIFU z powodu raka prostaty niskiego ryzyka w brazylijskim pojedynczym ośrodku.

Zespół badawczy oceni:

1. Jeden rok leczenia pozytywny wynik biopsji prostaty;
2. Przeżycie bez nawrotów biochemicznych według kryteriów Phoenix i Stuttgart w ciągu jednego roku;
3. Funkcje seksualne za pomocą kwestionariusza IIEF-5 i stosowania inhibitorów 5-fosfodiesterazy (5-PDI);
4. Objawy ze strony układu moczowego za pomocą kwestionariuszy EPIC i IPSS oraz swobodny przepływ moczu;
5. Jakość życia na podstawie oceny kwestionariusza SF-36;
6. Zachorowalność po zabiegu według klasyfikacji Claviena-Dindo.

METODY Wybór pacjentów obejmie mężczyzn z niedawnym rozpoznaniem zwykłego gruczolakoraka zrazikowego gruczołu krokowego z wynikiem Gleasona w zakresie od 6 do 7 (ISUP 1, 2 lub 3). Maksymalny poziom odcięcia PSA wyniesie 15 bez poziomu minimalnego. Badanie per rectum wykazujące raka ograniczonego do narządu (stadium kliniczne ≤T2c). Wiek pacjentów nie będzie ograniczony, a kandydaci do badania nie mogli być poddani żadnemu leczeniu Cap. Innymi kryteriami wykluczenia będą nieprawidłowości czynnościowe lub anatomiczne odbytnicy.

Po wejściu pacjenta za pomocą podpisu badania nastąpi pierwsza ocena medyczna z wywiadem lekarskim, pełne badanie przedmiotowe, w tym badanie per rectum i wypełnienie kwestionariuszy przed leczeniem (IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36). Ogólne próbki krwi, swobodny przepływ moczu i wszelkie inne badania, które asystent urolog uzna za konieczne, zostaną pobrane w pierwszym dniu oceny. Zbierane będą dane kliniczne i demograficzne: wiek, objawy, powikłania po leczeniu, choroby współistniejące, stosowane leki, przebyta operacja, używanie alkoholu, tytoniu i innych narkotyków, waga, wzrost, morfologia, mocznik, kreatynina, białko C-reaktywne, PSA (całkowita i wolna porcja), badanie i posiew moczu, USG dróg moczowych, USG prostaty (USG) z oszacowaną masą prostaty, wieloparametryczny rezonans magnetyczny prostaty (jeśli to możliwe) z uwzględnieniem kategorii PIRAD, naciekanie poza prostatą, upośledzenie pęcherzyków nasiennych i węzłów chłonnych stan, obecność środkowego płata stercza, scyntygrafia kości (jeśli wskazano), liczba fragmentów biopsji, pozytywny wynik fragmentów, stopień Gleasona, lokalizacja guza, procent naciekania guza we fragmencie, konieczność wcześniejszego TURP, użycie cewnika do pęcherza moczowego, wolny mocz przepływ po TURP, ocena patologiczna wyrobu TURP, czas zabiegu HIFU, protokół zabiegu HIFU (leczenie otworowe, półgruczołowe lub ogniskowe), pobyt w szpitalu, czas założenia cewki moczowej stosowania, stosowania leków przeciwbólowych, stosowania opioidów oraz kwestionariusze po leczeniu (IIEF-5, EPIC, IPSS i SF-36).

OPIS ZABIEGU Zabiegi będą wykonywane w jednym referencyjnym szpitalu urologicznym w Sao Paulo w Brazylii, przy użyciu urządzenia FocalOneR, Edap TMS, Francja. Leczenie zostanie zaplanowane zgodnie z lateralnością biopsji w protokołach dotyczących połowy gruczołu w przypadku choroby jednostronnej i ablacji całego gruczołu w przypadkach obustronnych. Zachowanie pęczka nerwowo-naczyniowego nastąpi po przeciwnej stronie choroby. Margines zwieracza moczowego zostanie zaplanowany z zachowaniem 3-milimetrowego odstępu, aby zapewnić zachowanie zwieracza.

Każdy pacjent z objętością gruczołu krokowego większą niż 40 cm3 w USG lub MRI przed leczeniem musi mieć TURP przed ablacją. U objawowych pacjentów z objętością gruczołu krokowego mniejszą niż 40 cm3 asystent urologa osąd kliniczny zadecyduje o wykonaniu lub nieprzedablacyjnym TURP.

Oczyszczanie odbytu z lewatywą wykonuje się do 3 godzin przed zabiegiem. Antybiotykiem z wyboru w profilaktyce jest cefalosporyna II generacji (cefuroksym 1,5 g dożylnie), stosowana 30 minut przed zabiegiem.

Ablacja raka gruczołu krokowego będzie przebiegać zgodnie z wcześniej ustalonym protokołem leczenia FocalOne: znieczulenie ogólne, cewnik Foleya 16 lub 18 Fr wprowadza się tuż przed zabiegiem i utrzymuje do 72 godzin (dziurka).

Leki poablacyjne obejmują antybiotyki i leki przeciwbólowe, jeśli to konieczne. Wypisanie pacjenta może nastąpić tego samego dnia ablacji, jeśli zabieg zakończy się do godziny 13:00, w przeciwnym razie wypis pacjenta zwykle następuje w pierwszym dniu po zabiegu. Pacjenci wypisywani z cewnikiem pęcherzowym kierowani są do powrotu w trybie ambulatoryjnym w celu jego zdjęcia do trzeciej doby po ablacji.

KONTROLA Pierwsza wizyta kontrolna u lekarza odbywa się 15 dni po zabiegu HIFU. Wywiad medyczny skupi się na powikłaniach i zdarzeniach niepożądanych. Kontynuacja będzie kontynuowana z wizytami lekarskimi w 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu.

Ocena podczas wizyt kontrolnych polega na badaniu klinicznym i przedmiotowym, badaniu stercza palcami, pobraniu próbek krwi (PSA). Po upływie 12 miesięcy od zakończenia leczenia pacjenci zostaną poddani kolejnej biopsji saturacyjnej gruczołu krokowego (20 fragmentów) w celu kontroli leczenia. Kwestionariusze IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 i swobodny przepływ moczu będą wykonywane na wszystkich wizytach lekarskich (3, 6 e 12 miesięcy).

1. Wizyty lekarskie po HIFU będą miały miejsce w wieku 3, 6 i 12 miesięcy;
2. Pierwsza wizyta po ablacji odbędzie się 15 dnia;
3. Wywiad lekarski, badanie fizykalne z badaniem prostaty palcowej i pobranie próbki krwi do analizy PSA będą pobierane podczas każdej wizyty lekarskiej, z wyjątkiem pobrania PSA w 15. dniu.
4. 12 miesięcy po zakończeniu leczenia pacjenci otrzymają kolejną biopsję saturacyjną gruczołu krokowego (20 fragmentów) w celu kontroli leczenia;
5. Kwestionariusze IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 i swobodny przepływ moczu będą wykonywane na wszystkich wizytach lekarskich (3, 6 e 12 miesięcy);