Indledende erfaring i brasiliansk enkeltcenter med høj intensitet fokaliseret ultralyd (HIFU) prostatakræftterapi: Morbiditet, onkologiske og funktionelle resultater.

Prostatacancer (PCa) er den mest udbredte ikke-kutan cancer i vestlige lande. I Brasilien var forekomsten omkring tres tusinde nye tilfælde i 2016 og indtog andenpladsen som alle kræftdødeligheder, lige efter lungekræft. Litteratur viser, end yngre patienter har en tendens til at have mere aggressive tumorer, hvilket øger kræftspecifikke dødelighedsscore. De vigtigste risikofaktorer er alder, livsstil (stillesiddende, højt kød- og fedtindtag) og familiehistorie (genarv).

Screeningsprogrammer foreslået af urologiske og onkologiske samfund, hovedsageligt baseret på prostataspecifikt antigen (PSA), ændrede denne sygdoms naturlige historie, og væltede tidligere sen diagnose med fremskreden sygdom til tidlig opdagelse i nutiden, med lokaliseret meget helbredelig cancer ved lokal terapi (kirurgi eller strålebehandling) med fokus på sygelighedsstatus baseret på den høje langsigtede kræftspecifikke overlevelse.

Udover store fremskridt inden for påvisning af tidlige tumorer, er der stadig udfordringer i definitionen af ​​tumorens biologiske status, som er meget variabel og fuld af prognostiske implikationer. PCa-heterogenitet påvises af den usikre naturhistorie, der varierer fra indolent læsion til aggressiv metastatisk og hurtig progression af cancer, der er resistent over for konventionelle terapier. I et faktisk behandlingsscenarie er prognostisk identifikation hjørnestenen i daglig praksisbehandling i betragtning af den naturlige variabilitet, der er nævnt før, og uoverensstemmelsen mellem langsigtet langsom vækst (undersøgelser estimerer otte til seksten år med tumorvækst for at opnå metastatisk sygdom) til højgradig aggressiv cancer .

Med det formål at reducere PCa-kræftspecifik dødelighed er PSA-tests forbundet med digital rektalundersøgelse den faktiske standard for pleje i PCa-screening. Et randomiseret klinisk forsøg viste en reduktion i risikoen for PCa-død med op til 25 % hos patienter, der vedligeholdt regelmæssig screening. Risikostratificering efter tumordiagnose inkluderer nomogrammer, mest anvendt er D'Amico-score, der stratificerer lav-, mellem- og højrisikokræft baseret på PSA-værdi, digital rektalundersøgelse, tumorhistologi og volumen. Risikoen taget i betragtning kan behandlingen være lokaliseret, systemisk eller aktiv overvågning.

Tre randomiserede forsøg sammenlignede aktiv overvågning med lokal behandling, hvoraf et viste fordel i cancerspecifik overlevelse med 40 % reduktion og to andre viste sammenlignelige resultater. I betragtning af disse undersøgelsesresultater var en vigtig detalje relateret til metastaser, hvilket pegede på, at metastasefri overlevelse var bedre for behandlingsgruppen sammenlignet med overvågning. Baseret på disse undersøgelser blev aktiv overvågning introduceret i retningslinjer og klinisk praksis med fordelene ved at minimere morbiditet og ulempe ved lidt højere risiko for metastaser og lokale komplikationer.

Radikal prostatektomi (RP) har høje helbredelsesrater, samlet overlevelse på 99% og cancerspecifik overlevelse over 80%, men vurderer dog at have livskvalitetsændrende implikationer, der i det mindste er relevante i dette meget helbredelige scenarie. Urininkontinens spænder fra 1-15 % og erektil dysfunktion kompromitterende omkring 40 % af patienterne (meget varierende i betragtning af tidligere status, alder, komorbiditeter, lokale og tekniske aspekter) Strålebehandling er impliceret med lidt højere lokalt recidiv sammenlignet med RP, lavere inkontinens risiko, men kan beskadige omgivende strukturer som blære og endetarm, hvilket forårsager generende og vanskelige at håndtere blødninger (stråleblærebetændelse og strålingsproktitis kan forekomme hos 10 til 20 % af patienterne). I mellem- eller højrisikogrupper har strålebehandling alene dårligere onkologiske resultater og er forbundet med periodisk androgen-deprivationsterapi (ADT), der samler andre uønskede virkninger (erektil dysfunktion, osteopeni, muskeltab og kardiovaskulær sygdom).

I betragtning af al denne baggrund og under hensyntagen til den indolente udvikling af lavrisiko PCa dukker nye terapier op med lovende resultater. High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) skal fremhæves på grund af nem betjening, gode onkologiske resultater og lav komplikationsprofil. Metoden er baseret på real-time billeddannelsesstyret højintensitetsultralyd (US), der forårsager overophedning og kavitation i det fokuserede væv. Anvendt siden 90'erne, hovedsageligt i tyske og franske grupper, oprindeligt programmeret til at behandle hulkirtel, der kun bevarer urinmuskelmusklen og blærehalsen, viste for nylig nogle data om 1700 patienter, 5 års biokemisk gentagelsesfri overlevelse på 80% og bedste resultater inklusive sygelighedsprofil i lav risiko, lavt prostatavolumen og i gruppen med tidligere trans urethral prostataresektion (TURP). Disse resultater er meget lig andre radikale behandlingsmuligheder med median opfølgning på 8 år, cancerspecifik overlevelse 98 % og metastasefri overlevelse på 95 %. Hvis lokalt tilbagefald blev identificeret, opnåede en anden HIFU-ablation eller endda radikal behandling gode resultater i lokal kontrol med acceptabel morbiditet profil.

HIFU morbiditetsprofil synes acceptabel sammenlignet med de andre tilgængelige behandlinger. Urininkontinens var for det meste mindre hos 1-3 %, seksuel dysfunktion kompromitterede omkring 50 % af tilfældene, urinrørs- eller blærehalsstriktur hos 5 %. For at nå disse resultater associerede cancercentre TURP før HIFU-ablation og optimeret patientudvælgelse for at nå det bedste af metoden.

I 2014 godkendte US Food and Drug Administration (FDA) brug af HIFU til ablation af prostatavæv, hvilket hvæsede interessen for denne teknologi. Indtil nu har 50 tusind patienter gennemgået prostataablation med HIFU (halvdelen af ​​dem til behandling af PCa). For nylig koncentrerede nogle centre deres indsats for at etablere fokal behandling for PCa til skade for hulkirtlen. Fokalbehandling synes at være et godt alternativ til aktiv overvågning og for en specifik gruppe patienter, som ikke er kandidater, udfører radikal terapi på grund af præstationsstatus, komorbiditet eller personlige præferencer.

I nyere rapporter om prostatacancerbiologi ser indekslæsionen ud til at være det primære behandlingsmål på grund af aggressiv komportering og højere spredningspotentiale, forskellig fra de sekundære læsioner, der har indolent vækst. I betragtning af dette paradigme synes behandling af indekslæsionen at være en logisk måde at have god onkologisk kontrol med den bedste behandlingsrelaterede sygelighedsstatus, og det er korrekt muligt på grund af fremskridt inden for radiologisk billeddiagnostik ved hjælp af multiparametrisk prostata magnetisk resonans.

Fokalbehandling er en ny enhed inden for PCa-terapi. Et randomiseret forsøg sammenlignede fokal behandling med aktiv overvågning hos 513 mænd med PCa-diagnose. Med en 24 måneders opfølgning var progressionsfrie ratioer (28 % x 58 %) og positive kontrolprostatabiopsiforhold (14 % x 49 %) temmelig overlegne i behandlingsgruppen. Disse spændende nye data vender urologiske onkologiske veje til den nye æra med minimalt skadelig terapi med målrettet fokuseret procedure. Så vidt vi ved, er der ingen kliniske undersøgelser med høj evidens, der sammenligner HIFU med aktiv overvågning.

MÅL At evaluere prospektivt den indledende erfaring med 50 patienter underkastet HIFU-behandling for lavrisiko prostatacancer i brasiliansk enkeltcenter.

Forskerholdet vil evaluere:

1. Et års behandling prostata biopsi positivitet;
2. Biokemisk gentagelsesfri overlevelse ved brug af Phoenix og Stuttgart kriterier på et år;
3. Seksuel funktion ved hjælp af IIEF-5 spørgeskema og brug af 5-phosphodiesterase-hæmmere (5-PDI);
4. Urinsymptomer ved hjælp af EPIC og IPSS spørgeskemaer og fri urinstrøm;
5. Livskvalitet baseret på SF-36 spørgeskemaevaluering;
6. Morbiditet efter proceduren ved brug af Clavien-Dindo klassificering.

METODER Patientudvælgelsen vil involvere mænd med nylig diagnose af sædvanlig acinar prostata-adenokarcinom med Gleason-score fra 6 til 7 (ISUP 1, 2 eller 3). Maksimal PSA niveau cutoff vil være 15 uden minimumsniveau. Digital rektal undersøgelse, der viser organbundet cancer (klinisk fase ≤T2c). Der vil ikke være nogen grænse for patientens alder, og studiekandidater er muligvis ikke blevet underkastet nogen Cap-behandling. Andre eksklusionskriterier vil være rektale funktionelle eller anatomiske abnormiteter.

Efter patientens indtræden ved undersøgelsens termiske signatur vil der være den første medicinske evaluering med sygehistorie, fuld fysisk undersøgelse inklusive digital rektalundersøgelse og ansøgning om forudgående spørgeskemaer (IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36). Generelle blodprøver, frit urinflow og enhver anden undersøgelse, som den assisterende urolog vurderer nødvendig, vil blive indsamlet på den første undersøgelsesdag. Kliniske og demografiske data vil blive indsamlet: alder, symptomer, komplikationer efter behandling, følgesygdomme, medicin i brug, tidligere operationer, alkohol, tobak og andre stoffer, vægt, højde, blodtal, urinstof, kreatinin, C reaktivt protein, PSA (total og fri portion), urinanalyse og -kultur, urinvejsultralyd, prostata-ultralyd (US) med estimeret prostatavægt, multiparametrisk prostata-MR (når det er muligt) under hensyntagen til PIRAD-kategorien, ekstraprostataforlængelse, sædblærer kompromitteret og lymfeknude status, tilstedeværelse af median prostatalap, knoglescanning (hvis indiceret), antal biopsifragmenter, positivitet af fragmenter, Gleason-grad, tumorlokalisering, procentdel af tumor kompromitterende i fragmentet, behov for tidligere TURP, brug af blærekateter, fri urin. flow efter TURP, patologisk evaluering af TURP-produkt, HIFU-behandlingstid, HIFU-behandlingsprotokol (hulkirtel, halvkirtel eller fokal behandling), på hospitalsophold, tidspunkt for urethral katet er brug, brug af analgetika, brug af opioider og spørgeskemaer efter behandling (IIEF-5, EPIC, IPSS og SF-36).

BEHANDLINGSBESKRIVELSE Procedurer vil finde sted på et enkelt reference urologisk hospital i Sao Paulo Brasilien, med FocalOneR, Edap TMS, Frankrig som enheden. Behandling vil blive planlagt i overensstemmelse med biopsilateralitet i halvkirtelprotokoller for unilateral sygdom og helkirtelablation for bilaterale tilfælde. Bevarelse af neurovaskulær bundt vil forekomme på den kontralaterale side af sygdommen. Urin lukkemuskelmargin vil blive planlagt med 3 millimeter afstand for at sikre lukkemuskelbevarelse.

Hver patient med prostatavolumen større end 40 cc i UL eller MR før behandling skal have en TURP før ablation. Hos symptomatiske patienter med prostatavolumen lavere end 40 cc vil den kliniske bedømmelse af en assistenturolog afgøre, om TURP skal udføres eller ej.

Rektal udrensning med lavement udføres op til 3 timer før proceduren. Det foretrukne profylaktiske antibiotikum er anden generation af cephalosporin (Cefuroxim 1,5 g intravenøst), brugt 30 minutter før proceduren.

Prostatacancerablation vil følge tidligere etableret behandlingsprotokol fra FocalOne: generel anæstesi, Foley blærekateter 16 eller 18 Fr indsættes lige før behandling og vedligeholdes i op til 72 timer (hulkirtel).

Post-ablationsmedicin omfatter antibiotika og smertestillende, hvis det er nødvendigt. Patientudskrivning kan finde sted på samme ablationsdag, hvis proceduren slutter op til kl. 13.00, ellers sker patientudskrivningen normalt den første dag efter proceduren. Patienter, der udskrives med blærekateter, er orienteret til at vende tilbage ambulant for at tage det af op til den tredje dag efter ablation.

OPFØLGNING Første opfølgende lægebesøg finder sted 15 dage efter HIFU. Lægesamtalen vil fokusere på komplikationer og uønskede hændelser. Opfølgningen vil fortsætte med lægebesøg i 3, 6 og 12 måneder efter proceduren.

Evalueringer i opfølgningsbesøgene består i kliniske og fysiske undersøgelser, digital prostataundersøgelse, udtagning af blodprøver (PSA). Når de når 12 måneder efter behandling, vil patienter tage endnu en saturation prostatabiopsi (20 fragmenter) til behandlingskontrol. Spørgeskemaer IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 og fri urinstrøm vil blive udført ved alle lægebesøg (3, 6 og 12 måneder).

1. Lægebesøg efter HIFU vil finde sted efter 3, 6 og 12 måneder;
2. Første besøg efter ablation finder sted på den 15. dag;
3. Lægesamtale, fysisk undersøgelse med digital rektal prostataundersøgelse og indhentet blodprøve til PSA-analyse vil blive indsamlet i hvert af lægebesøgene undtagen PSA-indsamlingen på 15. dag et.
4. 12 måneder efter behandlingen vil patienterne tage endnu en mætningsprostatabiopsi (20 fragmenter) til behandlingskontrol;
5. Spørgeskemaer IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 og fri urinstrøm vil blive udført ved alle lægebesøg (3, 6 og 12 måneder);