巴西单中心高强度聚焦超声 (HIFU) 前列腺癌治疗的初步经验：发病率、肿瘤学和功能结果。

前列腺癌 (PCa) 是西方国家最普遍的非皮肤癌。 在巴西，2016 年的发病率约为 6 万新病例，在所有癌症死亡率中位居第二，仅次于肺癌。 文献显示比年轻患者往往具有更具侵袭性的肿瘤，从而提高癌症特异性死亡率评分。 主要的风险因素是年龄、生活方式（久坐不动、摄入大量肉类和脂肪）和家族史（基因遗传）。

泌尿外科和肿瘤学会建议的筛查计划，主要基于前列腺特异性抗原 (PSA)，改变了这种疾病的自然史，将过去晚期疾病的晚期诊断推翻为现在早期发现，通过局部治疗（手术）可高度治愈的局部癌症或放射治疗）将重点转向基于高长期癌症特异性存活率的发病率状况。

除了早熟肿瘤检测方面的巨大进步外，肿瘤生物学状态的定义仍然存在挑战，这是高度可变且充满预后意义的。 PCa 异质性由不确定的自然史证明，从惰性病变到侵袭性转移和快速进展的癌症对常规疗法有抵抗力。 在实际治疗方案中，考虑到之前引用的自然史变异性和长期缓慢生长（研究估计肿瘤生长 8 到 16 年以实现转移性疾病）与高级别侵袭性癌症的差异，预后识别是日常实践治疗的基石.

为了降低 PCa 癌症的特异性死亡率，与直肠指检相关的 PSA 测试是 PCa 筛查的实际护理标准。 一项随机临床试验表明，保持定期筛查的患者可将 PCa 死亡风险降低多达 25%。 肿瘤诊断后的风险分层包括列线图，最常用的是 D'Amico 评分，根据 PSA 值、直肠指检、肿瘤组织学和体积对低、中、高风险癌症进行分层。 考虑到风险，治疗可能是局部的、全身的或主动监测。

三项随机试验将主动监测与局部治疗进行了比较，一项显示癌症特异性生存率降低 40%，另外两项显示可比较的结果。 考虑到这项研究的结果，一个重要的细节与转移有关，指出与监测相比，治疗组的无转移生存期更好。 基于这项研究，在指南和临床实践中引入了主动监测，其优点是最大限度地减少了发病率，缺点是转移和局部并发症的风险略高。

根治性前列腺切除术 (RP) 具有高治愈率、99% 的总生存率和高于 80% 的癌症特异性生存率，然而，被认为具有改变生活质量的影响，这至少与这种高度可治愈的情况相关。 尿失禁范围为 1-15%，勃起功能障碍影响约 40% 的患者（考虑到以前的状态、年龄、合并症、局部和技术方面，差异很大）与 RP 相比，放射治疗的局部复发率略高，尿失禁率较低有风险，但会损伤周围结构，如膀胱和直肠，导致令人烦恼且难以控制的出血（10% 至 20% 的患者会发生放射性膀胱炎和放射性直肠炎）。 在中等或高风险人群中，单独放疗的肿瘤学结果较差，并且与周期性雄激素剥夺疗法 (ADT) 相关，会产生其他不良影响（勃起功能障碍、骨质减少、肌肉减少和心血管疾病）。

考虑到所有这些背景并考虑到低风险 PCa 的缓慢演变，新疗法出现了有希望的结果。 高强度聚焦超声 (HIFU) 具有易于操作、良好的肿瘤学效果和低并发症的特点，因此备受关注。 该方法基于实时成像引导的高强度超声 (US)，在聚焦组织中引起过热和空化。 自 90 年代开始应用，主要在德国和法国群体中应用，最初计划用于治疗仅保留尿道括约肌和膀胱颈的孔腺，最近显示了 1700 名患者的一些数据，5 年生化无复发生存率为 80% 以及包括低发病率在内的最佳结果风险、低前列腺体积和先前经尿道前列腺切除术 (TURP) 的组。 这一结果与其他根治性治疗方案非常相似，中位随访时间为 8 年，癌症特异性生存率为 98%，无转移生存率为 95% 如果发现局部复发，则另一种 HIFU 消融或什至根治性治疗在局部控制方面取得了良好的效果，且发病率可接受轮廓。

与其他可用的治疗方法相比，HIFU 的发病率似乎是可以接受的。 尿失禁在 1-3% 中大多是轻微的，性功能障碍影响了大约 50% 的病例，尿道或膀胱颈狭窄在 5% 中。 为了达到这个结果，癌症中心在 HIFU 消融之前关联了 TURP，并优化了患者选择以达到该方法的最佳效果。

2014 年，美国食品和药物管理局 (FDA) 批准将 HIFU 用于前列腺组织消融，引起了人们对该技术的兴趣。 迄今为止，已有 5 万名患者接受了 HIFU 前列腺消融术（其中一半用于治疗 PCa）。 最近一些中心集中精力建立对PCa损害孔腺的局灶性治疗。 局部治疗似乎是主动监测的一个很好的替代方案，并且对于因体力状况、合并症或个人偏好而不适合进行根治性治疗的特定患者群体。

在最近关于前列腺癌生物学的报道中，指示性病变似乎是主要的治疗目标，因为它具有攻击性行为和更高的传播潜力，不同于具有惰性生长的继发性病变。 考虑到这一范例，治疗指标病变似乎是获得良好肿瘤控制和最佳治疗相关发病率状态的合乎逻辑的方法，并且由于使用多参数前列腺磁共振的放射成像诊断的进步而成为可能。

局部治疗是 PCa 治疗中的一个新实体。 一项随机试验在 513 名诊断为 PCa 的男性中比较了局部治疗与主动监测。 在 24 个月的随访中，无进展率 (28% x 58%) 和阳性对照前列腺活检率 (14% x 49%) 在治疗组中相当优越。 这一现有的新数据将泌尿肿瘤学路径转变为具有针对性的聚焦程序的最小伤害治疗的新时代。 据我们所知，目前还没有比较 HIFU 与主动监测的高证据临床试验。

目的 前瞻性评估巴西单中心 50 名接受 HIFU 治疗的低风险前列腺癌患者的初步经验。

研究团队将评估：

1. 治疗一年前列腺活检阳性；
2. 一年内使用 Phoenix 和 Stuttgart 标准的生化无复发生存期；
3. 使用 IIEF-5 问卷的性功能和 5-磷酸二酯酶抑制剂 (5-PDI) 的使用；
4. 使用 EPIC 和 IPSS 问卷和自由尿流的泌尿系统症状；
5. 基于SF-36问卷评价的生活质量；
6. 使用 Clavien-Dindo 分类的术后发病率。

方法 患者选择将涉及最近诊断为普通前列腺腺泡腺癌且 Gleason 评分范围为 6 至 7（ISUP 1、2 或 3）的男性。 最大 PSA 水平截止值为 15，没有最低水平。 直肠指检显示局限性器官癌（临床分期≤T2c）。 患者年龄没有限制，研究候选人可能没有接受过任何 Cap 治疗。 其他排除标准是直肠功能或解剖学异常。

患者通过热签名进入研究后，将进行第一次医学评估，包括病史、全面体检，包括直肠指检和治疗前问卷调查（IIEF-5、EPIC、IPSS、SF-36）。 将在评估的第一天收集一般血样、自由尿流和助理泌尿科医生认为必要的任何其他检查。 将收集临床和人口统计数据：年龄、症状、治疗后并发症、合并症、使用的药物、既往手术、酒精、烟草和其他药物使用情况、体重、身高、血细胞计数、尿素、肌酐、C 反应蛋白、PSA （总和游离部分）、尿液分析和培养、尿路超声、前列腺超声（美国）估计前列腺重量、考虑 PIRAD 类别的多参数前列腺 MRI（可行时）、前列腺外延伸、精囊受损和淋巴结状态、前列腺中叶的存在、骨扫描（如果有指示）、活检碎片的数量、碎片的阳性、格里森分级、肿瘤定位、碎片中肿瘤受损的百分比、先前 TURP 的需要、膀胱导尿管的使用、游离尿TURP术后血流、TURP产品病理评价、HIFU治疗时间、HIFU治疗方案（孔腺、半腺或局部治疗）、住院时间、留置尿管时间呃使用、止痛剂使用、阿片类药物使用和治疗后问卷（IIEF-5、EPIC、IPSS e SF-36）。

治疗描述 程序将在巴西圣保罗的单一参考泌尿外科医院进行，使用法国 Edap TMS 的 FocalOneR 作为设备。 治疗将根据单侧疾病的半腺方案和双侧病例的全腺消融方案中的活检偏侧性来计划。 神经血管束保留将发生在疾病的对侧。 尿道括约肌边缘将计划3毫米的距离，以确保括约肌的保留。

每个在治疗前 US 或 MRI 中前列腺体积超过 40 cc 的患者都必须在消融前进行 TURP。 在前列腺体积低于 40 cc 的有症状患者中，助理泌尿科医生的临床判断将决定是否进行消融前 TURP。

在手术前最多 3 小时用灌肠剂进行直肠清洁。 选择的预防性抗生素是第二代头孢菌素（头孢呋辛 1.5 g 静脉注射），在手术前 30 分钟使用。

前列腺癌消融将遵循 FocalOne 之前制定的治疗方案：全身麻醉，在治疗前插入 Foley 膀胱导管 16 或 18 Fr，并维持长达 72 小时（孔腺）。

如有必要，消融后药物包括抗生素和止痛药。 如果手术在下午 1 点之前完成，患者可以在同一消融日出院，否则患者出院通常发生在手术后的第一天。 带着膀胱导管出院的患者在消融后第三天被定位为返回门诊以将其取下。

跟进 第一次跟进医疗访问发生在 HIFU 后 15 天。 医学访谈将侧重于并发症和不良事件。 后续将在手术后 3、6 和 12 个月继续进行医疗访问。

后续访问中的评估包括临床和体格检查、数字前列腺检查、血液样本 (PSA) 的获取。 当治疗后达到 12 个月时，患者将进行另一次饱和前列腺活检（20 个碎片）以进行治疗控制。 调查问卷 IIEF-5、EPIC、IPSS、SF-36 和自由尿流将在所有医疗访问（3、6 和 12 个月）中完成。

1. HIFU 后医疗访问将在 3、6 和 12 个月进行；
2. 第一次消融后访问将在第 15 天进行；
3. 除了第 15 天的 PSA 收集外，每次医疗访问都将收集体格检查、直肠前列腺检查的体格检查和获得的用于 PSA 分析的血样。
4. 治疗后 12 个月，患者将进行另一次饱和前列腺活检（20 个碎片）以进行治疗控制；
5. 调查问卷 IIEF-5、EPIC、IPSS、SF-36 和自由尿流将在所有医疗访问（3、6 和 12 个月）中完成；