Kezdeti tapasztalat brazil egyközpontban nagy intenzitású fokalizált ultrahang (HIFU) prosztatarák terápiával: morbiditás, onkológiai és funkcionális eredmények.

A prosztatarák (PCa) a legelterjedtebb nem bőrrák a nyugati országokban. Brazíliában 2016-ban mintegy hatvanezer új eset volt az incidencia, és a második helyet foglalta el az összes rákos halálozást tekintve, közvetlenül a tüdőrák mögött. Az irodalom azt mutatja, hogy a fiatalabb betegeknél agresszívabb daganatok vannak, ami növeli a rákspecifikus mortalitási pontszámokat. A fő kockázati tényezők az életkor, az életmód (ülő életmód, magas hús- és zsírfogyasztás) és a családi anamnézis (gén öröklődés).

Az urológiai és onkológiai társaságok által javasolt, főként prosztata specifikus antigénen (PSA) alapuló szűrőprogramok megváltoztatták e betegség természetes történetét, felborították a késői diagnózist előrehaladott betegséggel, hogy korán felfedezzék napjainkban, helyi terápiával (műtéttel) lokalizált, jól gyógyítható rákkal. vagy sugárterápia) a magas, hosszú távú rákspecifikus túlélés alapján a morbiditási státuszra fordítva a hangsúlyt.

A korai daganatok kimutatásában elért hatalmas előrelépés mellett továbbra is kihívások vannak a daganat biológiai státuszának meghatározása terén, amely nagyon változó és tele van prognosztikai következményekkel. A PCa heterogenitását a bizonytalan természeti anamnézis bizonyítja, amely az indolens léziótól az agresszív áttétes és gyors progressziójú rákig terjed, amely ellenáll a hagyományos terápiáknak. Egy tényleges kezelési forgatókönyvben a prognosztikai azonosítás a napi gyakorlati kezelés sarokköve, figyelembe véve a korábban idézett természetrajzi variabilitást, valamint a hosszú távú lassú növekedés (a tanulmányok becslése szerint nyolc-tizenhat év daganatnövekedés okoz áttétes betegséget) és a magas fokú agresszív rák közötti eltérést. .

A PCa-rákspecifikus mortalitás csökkentését célzó, digitális rektális vizsgálattal összefüggő PSA-tesztek jelentik a PCa-szűrésben az ellátás tényleges standardját. Egy randomizált klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a PCa halálozási kockázata akár 25%-kal is csökken a rendszeres szűrést folytató betegeknél. A tumordiagnózis utáni kockázati rétegződés magában foglalja a nomogramokat, a leggyakrabban használt D'Amico-pontszám, amely az alacsony, közepes és magas kockázatú rákot rétegzi PSA-érték, digitális rektális vizsgálat, tumorszövettan és térfogat alapján. A kockázatot figyelembe véve a kezelés lehet lokális, szisztémás vagy aktív felügyelet.

Három randomizált vizsgálat hasonlította össze az aktív felügyeletet a helyi kezeléssel, az egyik a rákspecifikus túlélésben mutatott előnyt 40%-os csökkenés mellett, a másik kettő pedig összehasonlítható eredményeket mutatott. Figyelembe véve ezeket a vizsgálati eredményeket, egy fontos részlet a metasztázishoz kapcsolódott, amely rámutat arra, hogy a metasztázismentes túlélés jobb volt a kezelt csoportban, mint a megfigyelésnél. E vizsgálatok alapján az aktív felügyeletet bevezették az irányelvekbe és a klinikai gyakorlatba, melynek előnye a morbiditás minimalizálása, hátránya pedig a metasztázisok és lokális szövődmények valamivel magasabb kockázata.

A radikális prosztatektómia (RP) gyógyulási aránya magas, a teljes túlélés 99%, a rákspecifikus túlélés pedig meghaladja a 80%-ot, azonban úgy vélik, hogy az életminőséget megváltoztató következményei vannak, amelyek legalábbis relevánsak ebben a rendkívül gyógyítható forgatókönyvben. 1-15%-os vizelet inkontinencia és a betegek kb. 40%-át veszélyeztető merevedési zavar (korábbi állapot, életkor, társbetegségek, lokális és technikai szempontok alapján erősen változó) A sugárterápia valamivel magasabb lokális recidívát jelent az RP-hez képest, alacsonyabb inkontinencia kockázatot jelent, de károsíthatja a környező struktúrákat, például a hólyagot és a végbélt, ami zavaró és nehezen kezelhető vérzést okoz (sugárfertőzés esetén a cystitis és a sugárfertőzés a betegek 10-20%-ánál fordulhat elő). Közepes vagy magas kockázatú csoportokban a sugárterápia önmagában gyengébb onkológiai eredménnyel jár, és időszakos androgén-deprivációs terápiával (ADT) társul, amely egyéb nemkívánatos hatásokat (merevedési zavar, osteopenia, izomvesztés és szív- és érrendszeri betegségek) összesít.

Mindezeket figyelembe véve, és figyelembe véve az alacsony kockázatú PCa indolens fejlődését, új terápiák születnek ígéretes eredménnyel. A nagy intenzitású fókuszált ultrahangot (HIFU) a könnyű kezelhetőség, a jó onkológiai eredmények és az alacsony szövődményprofil miatt kell kiemelni. A módszer a valós idejű képalkotó irányított nagy intenzitású ultrahangon (US) alapul, amely túlmelegedést és kavitációt okoz a fókuszált szövetben. A 90-es évek óta alkalmazzák, főleg német és francia csoportokban, kezdetben a lyukmirigyek kezelésére programozva, csak a húgyúti záróizom és a hólyagnyak megőrzésével, a közelmúltban 1700 betegről mutatott ki néhány adatot, 5 éves biokémiai kiújulásmentes túlélést 80%-os, és a legjobb eredményeket, beleértve a morbiditási profilt alacsonyan. kockázattal, alacsony prosztatatérfogattal és a korábbi transz urethralis prosztata reszekcióval (TURP) szenvedő csoportban. Ezek az eredmények nagyon hasonlóak más radikális kezelési lehetőségekhez, átlagosan 8 éves követési időt, 98%-os rákspecifikus túlélést és 95%-os metasztázismentes túlélést. Ha lokális kiújulást azonosítottak, egy másik HIFU-abláció vagy akár radikális kezelés is jó eredményeket ért el a helyi kontrollban elfogadható morbiditás mellett. profil.

A HIFU morbiditási profilja elfogadhatónak tűnik a többi rendelkezésre álló kezeléshez képest. A vizelet inkontinencia többnyire enyhe volt 1-3%-ban, a szexuális diszfunkció az esetek mintegy 50%-ában, a húgycső vagy hólyagnyak szűkülete 5%-ban. Az eredmények elérése érdekében a rákos centrumok a HIFU abláció előtti TURP-t társították, és optimalizálták a betegek kiválasztását, hogy a legjobb módszert elérjék.

2014-ben az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) jóváhagyta a HIFU használatát a prosztataszövet ablációjában, felkeltve az érdeklődést e technológia iránt. Eddig 50 ezer betegnél esett át prosztata abláció HIFU-val (ezek fele PCa kezelésére). A közelmúltban néhány központ arra összpontosította erőfeszítéseit, hogy a lyukmirigyet károsító gócos PCa kezelést hozzanak létre. A fokális kezelés jó alternatívának tűnik az aktív felügyelet mellett, és a betegek egy bizonyos csoportja számára, akik nem jelöltek radikális terápiát a teljesítmény státusza, társbetegségei vagy személyes preferenciái miatt.

A prosztatarák biológiájáról szóló legújabb jelentések szerint az indexelváltozás a fő terápia célpontja az agresszív viselkedés és a magasabb terjesztési potenciál miatt, amely különbözik a másodlagos elváltozásoktól, amelyek lassú növekedéssel rendelkeznek. Ezt a paradigmát figyelembe véve az indexes lézió kezelése logikus módszernek tűnik a jó onkológiai kontroll eléréséhez a legjobb kezeléssel összefüggő morbiditási státusz mellett, és ez a radiológiai képalkotó diagnosztika többparaméteres prosztata mágneses rezonanciával történő előrehaladásának köszönhetően megfelelő módon lehetséges.

A fokális kezelés új elem a PCa-terápiában. Egy randomizált vizsgálatban a fokális kezelést az aktív megfigyeléssel hasonlították össze 513, PCa-diagnózisban szenvedő férfinél. 24 hónapos követés után a progressziómentes arányok (28% x 58%) és a pozitív kontroll prosztata biopsziás arányok (14% x 49%) meglehetősen jobbak voltak a kezelt csoportban. Ez az izgalmas, újszerű adat az urológiai onkológiai utakat a célirányos, fókuszált eljárásokkal a minimálisan káros terápia új korszaka felé tereli. Tudomásunk szerint nincs olyan klinikai vizsgálat, amely a HIFU-t az aktív megfigyeléssel hasonlítaná össze.

CÉLKITŰZÉS Prospektívan értékelni a kezdeti tapasztalatokat 50, alacsony kockázatú prosztatarák miatt HIFU-kezelésben részesült pácienssel egy brazil központban.

A kutatócsoport értékelni fogja:

1. Egy éves kezelés prosztata biopszia pozitív;
2. Biokémiai kiújulásmentes túlélés Phoenix és Stuttgart kritériumok alapján egy év alatt;
3. Szexuális funkció IIEF-5 kérdőív és 5-foszfodiészteráz inhibitorok (5-PDI) alkalmazásával;
4. Húgyúti tünetek EPIC és IPSS kérdőívek és szabad vizeletáramlás segítségével;
5. Életminőség az SF-36 kérdőív értékelése alapján;
6. A műtét utáni morbiditás Clavien-Dindo osztályozással.

MÓDSZEREK A betegek kiválasztásakor olyan férfiakat vonnak be, akiknél a közelmúltban szokásos acináris prosztata adenokarcinómát diagnosztizáltak, és Gleason-pontszám 6 és 7 között van (ISUP 1, 2 vagy 3). A maximális PSA-szint határértéke 15 lesz, minimális szint nélkül. Digitális rektális vizsgálat szervbezárt rákot kimutatva (klinikai stádium ≤T2c). A betegek életkorát nem korlátozzák, és előfordulhat, hogy a vizsgálati jelöltek nem kaptak Cap-kezelést. További kizárási kritériumok a rektális funkcionális vagy anatómiai rendellenességek.

A páciens vizsgálati hő aláírással történő belépését követően sor kerül az első orvosi kivizsgálásra a kórtörténettel, teljes fizikális vizsgálattal, beleértve a digitális végbélvizsgálatot és a kezelés előtti kérdőívek alkalmazását (IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36). Az általános vérmintákat, a szabad vizeletáramlást és minden egyéb olyan vizsgálatot, amelyet az urológus asszisztens szükségesnek tart, az értékelés első napján veszik. Klinikai és demográfiai adatokat gyűjtünk: életkor, tünetek, kezelés utáni szövődmények, társbetegségek, használt gyógyszerek, korábbi műtétek, alkohol-, dohány- és egyéb kábítószer-fogyasztás, testsúly, magasság, vérkép, karbamid, kreatinin, C-reaktív fehérje, PSA (teljes és szabad adag), vizelet analízis és tenyésztés, húgyúti ultrahang, prosztata ultrahang (US) a becsült prosztata tömeggel, többparaméteres prosztata MRI (ha lehetséges), figyelembe véve a PIRAD kategóriát, extra prosztata kiterjedés, ondóhólyag veszélyeztetése és nyirokcsomó állapot, a prosztata medián lebenyének jelenléte, csontvizsgálat (ha jelzi), a biopsziás fragmentumok száma, a fragmentumok pozitívsága, Gleason-fokozat, tumor lokalizáció, a fragmentumban kompromittáló daganat százalékos aránya, korábbi TURP szükségessége, hólyagkatéter használat, szabad vizelet TURP utáni áramlás, TURP termék patológiai kiértékelése, HIFU kezelési idő, HIFU kezelési protokoll (lyukas mirigy, félmirigy vagy fokális kezelés), kórházi ápolás, húgycső katéta ideje er használat, fájdalomcsillapítók használata, opioidok használata és kezelés utáni kérdőívek (IIEF-5, EPIC, IPSS és SF-36).

A KEZELÉS LEÍRÁSA Az eljárásokra egy referencia urológiai kórházban kerül sor Sao Paulo Brazíliában, a FocalOneR, az Edap TMS (Franciaország) készülékkel. A kezelést a biopszia laterálisságának megfelelően kell megtervezni egyoldali betegség esetén a félmirigy protokollokban, kétoldali esetekben pedig a teljes mirigy ablációját. A neurovaszkuláris köteg megőrzése a betegség ellenoldali oldalán történik. A húgyúti záróizom szegélyét 3 milliméteres távolságra tervezzük a záróizom megőrzése érdekében.

Minden olyan betegnek, akinek a prosztata térfogata meghaladja a 40 cm3-t a kezelés előtti UH-ban vagy MRI-ben, TURP-t kell végezni az abláció előtt. A 40 cm3-nél kisebb prosztata térfogatú, tünetmentes betegeknél az urológus asszisztens klinikai megítélése alapján dönt a preabláció előtti TURP elvégzéséről.

A beöntéssel végzett végbéltisztítást legfeljebb 3 órával az eljárás előtt végezzük. Profilaktikusan választott antibiotikum a második generációs cefalosporin (1,5 g intravénás cefuroxim), amelyet 30 perccel a beavatkozás előtt alkalmaznak.

A prosztatarák ablációja a FocalOne korábbi kezelési protokollja szerint történik: általános érzéstelenítés, a Foley hólyag 16 vagy 18 Fr katétert közvetlenül a kezelés előtt helyezik be, és 72 óráig tartják fenn (Hole mirigy).

Az abláció utáni gyógyszerek szükség esetén antibiotikumokat és fájdalomcsillapítókat tartalmaznak. A beteg elbocsátása történhet ugyanazon ablációs napon, ha az eljárás 13 óráig fejeződik be, ellenkező esetben a beteg elbocsátása általában az eljárás utáni első napon történik. A hólyagkatéterrel hazabocsátott betegeket az ablációt követő harmadik napon ambulánsan kell visszatérni, hogy levegyék.

NYOMON KÖVETÉS Az első orvosi vizsgálat a HIFU után 15 nappal történik. Az orvosi interjú a szövődményekre és a nemkívánatos eseményekre összpontosít. A nyomon követés az eljárást követő 3, 6 és 12 hónapon belül orvosi látogatásokkal folytatódik.

Az utánkövető vizitek értékelései klinikai és fizikális vizsgálatokból, digitális prosztata vizsgálatból, vérminták (PSA) vételéből állnak. A kezelés után 12 hónap elteltével a betegek újabb szaturációs prosztata biopsziát (20 fragmentum) vesznek a kezelés ellenőrzése céljából. Az IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 és a szabad vizeletáramlás kérdőíveit minden orvosi vizit alkalmával (3, 6 és 12 hónap) kitöltik.

1. A HIFU utáni orvosi vizitekre 3, 6 és 12 hónapos korban kerül sor;
2. Az első abláció utáni vizit a 15. napon lesz;
3. Orvosi interjú, fizikális vizsgálat digitális rektális prosztata vizsgálattal és vérmintavétel a PSA elemzéshez minden orvosi vizit alkalmával, kivéve a 15. napon történő PSA gyűjtést.
4. 12 hónappal a kezelés után a betegek újabb szaturációs prosztata biopsziát vesznek (20 fragmentum) a kezelés ellenőrzésére;
5. Az IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 és a szabad vizeletáramlás kérdőíveit minden orvosi vizit alkalmával kitöltik (3, 6 és 12 hónap);