고강도 국소 초음파(HIFU) 전립선암 치료를 받는 브라질 단일 센터의 초기 경험: 이환율, 종양학적 및 기능적 결과.

전립선암(PCa)은 서양 국가에서 가장 흔한 비피부암입니다. 브라질에서 발생률은 2016년에 약 6만 건의 새로운 사례였으며 모든 암 사망률에서 폐암 바로 다음으로 2위를 차지했습니다. 문헌에 따르면 젊은 환자보다 암 특정 사망률이 증가하는 더 공격적인 종양이 있는 경향이 있습니다. 주요 위험 요인은 연령, 생활 방식(좌식 생활, 육류 및 지방 섭취 증가) 및 가족력(유전자 유전)입니다.

전립선특이항원(PSA)을 중심으로 비뇨기과 및 종양학회에서 제안하는 검진 프로그램은 이 질환의 자연사를 변화시켰고, 과거 말기 진단을 진행성 질환으로 뒤집어 현재 조기 발견하고, 국소 치료(수술 또는 방사선 요법) 높은 장기 암 특이적 생존을 기반으로 이환율 상태에 초점을 돌립니다.

조숙한 종양 검출의 엄청난 발전 외에도 종양의 생물학적 상태에 대한 정의에 대한 과제가 남아 있으며, 이는 매우 다양하고 예후에 영향을 미칩니다. PCa 이질성은 불확실한 자연사에 의해 입증되며, 무통성 병변에서 기존 치료법에 내성이 있는 공격적인 전이성 및 빠른 진행 암에 이르기까지 다양합니다. 실제 치료 시나리오에서 예후 확인은 앞서 언급한 자연사 변동성과 장기 저성장(전이성 질환에 도달하기 위해 연구에서 8~16년의 종양 성장 추정)과 높은 등급의 공격적인 암 사이의 불일치를 고려한 일상 치료의 초석입니다. .

PCa 암 관련 사망률을 줄이기 위해 디지털 직장 검사와 관련된 PSA 검사는 PCa 선별 검사의 실제 표준 치료입니다. 무작위 임상 시험에서 정기적인 선별 검사를 유지하는 환자에서 PCa 사망 위험이 최대 25% 감소한 것으로 나타났습니다. 종양 진단 후 위험 계층화에는 노모그램이 포함되며, 가장 많이 사용되는 것은 PSA 값, 디지털 직장 검사, 종양 조직학 및 용적을 기준으로 저위험, 중간 위험 및 고위험 암을 계층화하는 D'Amico 점수입니다. 위험을 고려하여 치료는 국소화, 전신 또는 능동 감시가 될 수 있습니다.

3건의 무작위 임상시험은 능동적 감시와 국소 치료를 비교했는데, 한 건은 40% 감소로 암 특이적 생존의 이점을 보여주고 다른 두 건은 비슷한 결과를 보여주었습니다. 이 연구 결과를 고려할 때, 한 가지 중요한 세부 사항은 전이와 관련이 있었으며, 감시 그룹에 비해 치료 그룹에서 전이 없는 생존이 더 좋았다는 점을 지적했습니다. 이 연구를 기반으로 능동 감시는 이환율을 최소화하는 이점과 전이 및 국소 합병증의 위험이 약간 더 높다는 단점이 있는 지침 및 임상 실습에 도입되었습니다.

근치적 전립선 절제술(RP)은 높은 완치율, 99%의 전체 생존율, 80% 이상의 암 특이적 생존율을 가지고 있지만, 이 완치 가능성이 높은 시나리오에서 적어도 관련성이 있는 삶의 질 변화 영향을 미치는 것으로 간주됩니다. 1-15% 범위의 요실금 및 환자의 약 40%를 손상시키는 발기부전(이전 상태, 연령, 동반 질환, 국소 및 기술적 측면을 고려하여 매우 가변적임) 방사선 요법은 RP와 비교할 때 국소 재발률이 약간 더 높고, 요실금이 더 낮다는 것을 암시합니다. 위험하지만 방광 및 직장과 같은 주변 구조를 손상시켜 번거롭고 관리하기 어려운 출혈을 유발할 수 있습니다(방사선 방광염 및 방사선 직장염은 환자의 10~20%에서 발생할 수 있음). 중간 또는 고위험군에서 방사선 요법만으로는 종양학적 결과가 열등하고 주기적인 안드로겐 박탈 요법(ADT)과 관련되어 다른 바람직하지 않은 효과(발기 부전, 골감소증, 근육 손실 및 심혈관 질환)를 합칩니다.

이 모든 배경을 고려하고 저위험 PCa의 나태한 진화를 고려하면 유망한 결과를 가진 새로운 치료법이 등장합니다. 고강도 집중 초음파(HIFU)는 쉬운 작동, 우수한 종양학적 결과 및 낮은 합병증 프로필로 인해 강조되어야 합니다. 이 방법은 집중된 조직에서 과열 및 캐비테이션을 유발하는 실시간 이미징 유도 고강도 초음파(US)를 기반으로 합니다. 90년대 이후 주로 독일과 프랑스 그룹에 적용되어 처음에는 요도 괄약근과 방광 경부만 보존하는 구멍샘을 치료하도록 프로그래밍되었으며 최근 1700명의 환자에 대한 일부 데이터, 80%의 생화학적 무재발 생존율 및 낮은 이환율 프로필을 포함한 최상의 결과를 보여주었습니다. 위험, 낮은 전립선 용적 및 이전 경 요도 전립선 절제술(TURP)을 받은 그룹. 이 결과는 중앙값 8년 추적, 암 특이적 생존율 98%, 전이 없는 생존율 95%인 다른 급진적 치료 옵션과 매우 유사합니다. 국소 재발이 확인된 경우 다른 HIFU 절제 또는 급진적 치료도 허용 가능한 이환율로 국소 제어에서 좋은 결과를 달성했습니다. 프로필.

HIFU 이환율 프로필은 사용 가능한 다른 치료법과 비교할 때 허용 가능한 것으로 보입니다. 요실금은 1-3%에서 대부분 경미했으며, 성기능 장애는 약 50%, 요도 또는 방광 경부 협착은 5%에서 발생했습니다. 이 결과에 도달하기 위해 암 센터는 HIFU 절제 전 TURP를 연결하고 환자 선택을 최적화하여 최상의 방법에 도달했습니다.

2014년 미국 식품의약국(FDA)은 전립선 조직 절제에 HIFU 사용을 승인하여 이 기술에 대한 관심을 끌었습니다. 현재 최대 50,000명의 환자가 HIFU로 전립선 절제술을 받았습니다(그 중 절반은 PCa를 치료하기 위해). 최근 일부 센터에서는 구멍샘에 해를 끼치는 PCa에 대한 집중 치료 확립에 노력을 집중하고 있습니다. 집중 치료는 능동적 감시에 대한 좋은 대안으로 보이며 후보가 아닌 특정 환자 그룹의 경우 수행 상태, 동반 질환 또는 개인적 선호로 인해 급진적 치료를 수행합니다.

전립선암 생물학에 대한 최근 보고에서 지표 병변은 성장이 느린 2차 병변과 달리 공격적인 태도와 높은 파종 가능성으로 인해 주요 치료 대상으로 보인다. 이러한 패러다임을 고려할 때 지표 병변을 치료하는 것이 이환율과 관련된 최선의 치료로 종양학적 조절을 잘 할 수 있는 논리적인 방법으로 보이며, 다중모수 전립선 자기공명을 이용한 영상진단의 발전으로 적절하게 가능하다.

초점 치료는 PCa 요법의 새로운 실체입니다. 한 무작위 시험은 PCa 진단을 받은 513명의 남성을 대상으로 집중 치료와 적극적인 감시를 비교했습니다. 24개월 추적 조사에서 무진행 비율(28% x 58%)과 양성 대조군 전립선 생검 비율(14% x 49%)은 치료군에서 상당히 우수했습니다. 이 새로운 데이터는 비뇨기과 종양학 경로를 표적 집중 절차를 통해 최소한의 유해한 치료의 새로운 시대로 전환합니다. 우리가 아는 한 HIFU를 능동 감시와 비교하는 높은 증거가 있는 임상 시험은 없습니다.

목적 브라질 단일 센터에서 저위험 전립선암에 대해 HIFU 치료를 받은 50명의 환자에 대한 초기 경험을 전향적으로 평가합니다.

연구팀은 다음을 평가할 것입니다.

1. 1년간의 치료 전립선 생검 양성;
2. Phoenix 및 Stuttgart 기준을 사용한 1년 내 생화학적 무재발 생존;
3. IIEF-5 설문지를 이용한 성기능 및 5-포스포디에스테라제 억제제(5-PDI)의 사용;
4. EPIC 및 IPSS 설문지를 사용한 요로 증상 및 자유 요 흐름;
5. SF-36 설문지 평가에 기반한 삶의 질;
6. Clavien-Dindo 분류를 사용한 시술 후 이환율.

방법 환자 선택은 Gleason 점수가 6에서 7(ISUP 1, 2 또는 3) 범위인 일반적인 세엽 전립선 선암종의 최근 진단을 받은 남성을 포함합니다. 최대 PSA 레벨 컷오프는 최소 레벨 없이 15입니다. 기관 폐쇄 암을 나타내는 디지털 직장 검사(임상 병기 ≤T2c). 환자 연령에 제한이 없으며 연구 후보자가 Cap 치료에 제출되지 않았을 수 있습니다. 다른 제외 기준은 직장 기능 또는 해부학적 이상이 될 것입니다.

스터디 서머 서명에 의한 환자 입장 후, 병력을 포함한 1차 의료 평가, 디지털 직장 검사 및 치료 전 설문지 신청(IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36)을 포함한 전체 신체 검사가 있을 것입니다. 일반 혈액 샘플, 무료 소변 흐름 및 보조 비뇨기과 전문의가 필요하다고 간주할 기타 검사는 평가 첫 날에 수집됩니다. 임상 및 인구 통계학적 데이터가 수집됩니다: 연령, 증상, 치료 후 합병증, 합병증, 사용 중인 약물, 이전 수술, 술, 담배 및 기타 약물 사용, 체중, 키, 혈구 수, 요소, 크레아티닌, C 반응성 단백질, PSA (전체 및 무료 부분), 소변 분석 및 배양, 요로 초음파, 예상 전립선 무게가 포함된 전립선 초음파(미국), PIRAD 범주를 고려한 다중 매개 변수 전립선 MRI(가능한 경우), 전립선 외 확장, 정낭 손상 및 림프절 상태, 전립선 정중엽의 존재, 뼈 스캔(표시된 경우), 생검 조각의 수, 조각의 양성, 글리슨 등급, 종양 국소화, 조각에서 손상된 종양의 백분율, 이전 TURP의 필요성, 방광 카테터 사용, 무료 소변 TURP 후 흐름, TURP 제품의 병리학적 평가, HIFU 치료 시간, HIFU 치료 프로토콜(구멍샘, 반샘 또는 국소 치료), 입원, 요도 카테트 시간 어 사용, 진통제 사용, 오피오이드 사용 및 치료 후 설문지(IIEF-5, EPIC, IPSS e SF-36).

치료 설명 절차는 FocalOneR, Edap TMS, 프랑스를 장치로 사용하여 브라질 상파울루의 단일 참조 비뇨기과 병원에서 진행됩니다. 치료는 편측성 질환에 대한 반선 프로토콜 및 양측성 사례에 대한 전체 선 절제에서 생검 편측성에 따라 계획됩니다. 신경혈관 다발 보존은 질환의 반대측에서 일어날 것입니다. 요도 괄약근 마진은 괄약근 보존을 위해 3mm 간격으로 계획됩니다.

치료 전 초음파 또는 MRI에서 전립선 용적이 40cc 이상인 모든 환자는 절제 전에 TURP를 받아야 합니다. 전립선 용적이 40cc 미만인 증상이 있는 환자의 경우 비뇨기과 전문의 보조 의사의 임상적 판단에 따라 사전 절제 TURP를 수행할지 여부를 결정할 것입니다.

관장을 통한 직장 세척은 시술 3시간 전까지 실시합니다. 선택한 예방적 항생제는 시술 30분 전에 사용하는 2세대 세팔로스포린(세푸록심 1.5g 정맥주사)입니다.

전립선암 절제술은 FocalOne의 이전에 확립된 치료 프로토콜을 따릅니다: 전신 마취, Foley 방광 카테터 16 또는 18 Fr은 치료 직전에 삽입되고 최대 72시간 동안 유지됩니다(Hole gland).

절제 후 약물에는 필요한 경우 항생제와 진통제가 포함됩니다. 환자 퇴원은 시술이 오후 1시까지 끝나는 경우 같은 절제일에 이루어질 수 있습니다. 그렇지 않은 경우 환자 퇴원은 일반적으로 시술 후 첫 날에 이루어집니다. 방광 카테터로 퇴원한 환자는 절제 후 3일째까지 카테터를 제거하기 위해 외래로 돌아오도록 합니다.

FOLLOW UP 첫 번째 후속 의료 방문은 HIFU 후 15일에 발생합니다. 의료 면접은 합병증 및 부작용에 초점을 맞출 것입니다. 후속 조치는 시술 후 3, 6, 12개월에 의료 방문으로 계속됩니다.

후속 방문에서의 평가는 임상 및 신체 검사, 디지털 전립선 검사, 혈액 샘플 채취(PSA)로 구성됩니다. 치료 후 12개월이 되면 환자는 치료 조절을 위해 또 다른 포화 전립선 생검(20개 조각)을 받게 됩니다. 설문지 IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 및 무료 소변 흐름은 모든 의료 방문(3, 6 e 12개월)에서 수행됩니다.

1. HIFU 후 의료 방문은 3, 6 및 12개월에 발생합니다.
2. 첫 번째 소작 후 방문은 15일에 이루어집니다.
3. 15일 차에 PSA 수집을 제외한 각 의료 방문에서 의료 면담, 디지털 직장 전립선 검사를 통한 신체 검사 및 PSA 분석을 위해 채취한 혈액 샘플을 수집합니다.
4. 치료 12개월 후 환자는 치료 조절을 위해 또 다른 포화 전립선 생검(20개 조각)을 시행합니다.
5. 설문지 IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 및 무료 소변 흐름은 모든 의료 방문(3, 6 e 12개월)에서 수행됩니다.