Expérience initiale dans un centre unique brésilien avec traitement du cancer de la prostate par ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU) : morbidité, résultats oncologiques et fonctionnels.

Le cancer de la prostate (PCa) est le cancer non cutané le plus répandu dans les pays occidentaux. Au Brésil, l'incidence était d'environ soixante mille nouveaux cas en 2016 et occupait la deuxième place en tant que mortalité par cancer, juste derrière le cancer du poumon. La littérature montre que les patients plus jeunes ont tendance à avoir des tumeurs plus agressives, ce qui augmente les scores de mortalité spécifiques au cancer. Les principaux facteurs de risque sont l'âge, le mode de vie (sédentarité, consommation élevée de viande et de matières grasses) et les antécédents familiaux (héritage génétique).

Les programmes de dépistage proposés par les sociétés d'urologie et d'oncologie, principalement basés sur l'antigène prostatique spécifique (PSA), ont modifié l'histoire naturelle de cette maladie, renversant le diagnostic tardif d'une maladie avancée à une découverte précoce de nos jours, avec un cancer localisé hautement curable par une thérapie locale (chirurgie ou radiothérapie) en mettant l'accent sur le statut de la morbidité en fonction de la survie spécifique élevée au cancer à long terme.

Outre les progrès considérables dans la détection des tumeurs précoces, des défis subsistent dans la définition du statut biologique de la tumeur, qui est très variable et pleine d'implications pronostiques. L'hétérogénéité du PCa est démontrée par l'histoire naturelle incertaine, variant d'une lésion indolente à un cancer métastatique agressif et à progression rapide résistant aux thérapies conventionnelles. Dans un scénario de traitement réel, l'identification pronostique est la pierre angulaire du traitement de la pratique quotidienne compte tenu de la variabilité de l'histoire naturelle citée précédemment et de l'écart entre une croissance lente à long terme (les études estiment huit à seize ans de croissance tumorale pour atteindre une maladie métastatique) et un cancer agressif de haut grade. .

Visant à réduire la mortalité spécifique au cancer du PCa, les tests PSA associés au toucher rectal sont la véritable norme de soins dans le dépistage du PCa. Un essai clinique randomisé a démontré une réduction du risque de décès par PCa jusqu'à 25 % chez les patients qui maintiennent un dépistage régulier. La stratification du risque après le diagnostic de la tumeur comprend des nomogrammes, le plus utilisé est le score D'Amico stratifiant le cancer à risque faible, intermédiaire et élevé en fonction de la valeur PSA, du toucher rectal, de l'histologie et du volume de la tumeur. Compte tenu du risque, le traitement peut être localisé, systémique ou sous surveillance active.

Trois essais randomisés ont comparé la surveillance active au traitement local, l'un montrant un bénéfice en termes de survie spécifique au cancer avec une réduction de 40 % et les deux autres démontrant des résultats comparables. Compte tenu des résultats de cette étude, un détail important était lié aux métastases, indiquant que la survie sans métastases était meilleure pour le groupe de traitement par rapport au groupe de surveillance. Sur la base de ces études, la surveillance active a été introduite dans les directives et la pratique clinique avec les avantages de minimiser la morbidité et l'inconvénient d'un risque légèrement plus élevé de métastases et de complications locales.

La prostatectomie radicale (RP) a des taux de guérison élevés, une survie globale de 99 % et une survie spécifique au cancer supérieure à 80 %, mais elle est considérée comme ayant des implications sur la qualité de vie qui sont au moins pertinentes dans ce scénario hautement curable. Incontinence urinaire allant de 1 à 15 % et dysfonction érectile affectant environ 40 % des patients (très variable compte tenu de l'état antérieur, de l'âge, des comorbidités, des aspects locaux et techniques) La radiothérapie est impliquée avec une récidive locale légèrement plus élevée par rapport à la RP, une incontinence plus faible mais peut endommager les structures environnantes telles que la vessie et le rectum, provoquant des saignements gênants et difficiles à gérer (une cystite radique et une rectite radique peuvent survenir chez 10 à 20 % des patients). Dans les groupes à risque intermédiaire ou élevé, la radiothérapie seule a des résultats oncologiques inférieurs et est associée à une thérapie de privation androgénique périodique (ADT), regroupant d'autres effets indésirables (dysfonction érectile, ostéopénie, perte musculaire et maladie cardiovasculaire).

Compte tenu de tout ce contexte et de l'évolution indolente de l'APC à faible risque, de nouvelles thérapies émergent avec des résultats prometteurs. Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) doivent être mis en évidence en raison de leur facilité d'utilisation, de leurs bons résultats oncologiques et de leur faible profil de complications. La méthode est basée sur des ultrasons à haute intensité guidés par imagerie en temps réel (US) provoquant une surchauffe et une cavitation dans le tissu focalisé. Appliqué depuis les années 90, principalement dans des groupes allemands et français, initialement programmé pour traiter les glandes trouées en préservant uniquement le sphincter urinaire et le col de la vessie, a montré récemment des données sur 1700 patients, 5 ans de survie sans récidive biochimique de 80 % et les meilleurs résultats, y compris le profil de morbidité chez les patients à faible à risque, faible volume de la prostate et dans le groupe avec antécédent de résection transurétrale de la prostate (TURP). Ces résultats sont très similaires à ceux d'autres options de traitement radical avec un suivi médian de 8 ans, une survie spécifique au cancer de 98 % et une survie sans métastase de 95 % Si une récidive locale a été identifiée, une autre ablation HIFU ou même un traitement radical a obtenu de bons résultats dans le contrôle local avec une morbidité acceptable profil.

Le profil de morbidité HIFU semble acceptable par rapport aux autres traitements disponibles. L'incontinence urinaire était principalement mineure dans 1 à 3 % des cas, la dysfonction sexuelle compromettait environ 50 % des cas, la sténose de l'urètre ou du col de la vessie dans 5 % des cas. Pour atteindre ces résultats, les centres anticancéreux ont associé la TURP avant l'ablation HIFU et optimisé la sélection des patients pour atteindre le meilleur de la méthode.

En 2014, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé l'utilisation de HIFU dans l'ablation des tissus de la prostate, suscitant de l'intérêt pour cette technologie. Jusqu'à présent, 50 000 patients ont subi une ablation de la prostate avec HIFU (dont la moitié pour traiter le PCa). Récemment, certains centres ont concentré leurs efforts pour établir un traitement focal pour le PCa au détriment de la glande trouée. Le traitement focal semble être une bonne alternative à la surveillance active et pour un groupe spécifique de patients qui ne sont pas candidats, suivre une thérapie radicale en raison de l'état de performance, de comorbidités ou de préférences personnelles.

Dans des rapports récents sur la biologie du cancer de la prostate, la lésion index semble être la principale cible thérapeutique en raison de son comportement agressif et de son potentiel de dissémination plus élevé, différent des lésions secondaires à croissance indolente. Compte tenu de ce paradigme, traiter la lésion index semble être un moyen logique d'avoir un bon contrôle oncologique avec le meilleur état de morbidité lié au traitement, et est bien possible grâce aux progrès du diagnostic par imagerie radiologique utilisant la résonance magnétique prostatique multiparamétrique.

Le traitement focal est une nouvelle entité dans la thérapie PCa. Un essai randomisé a comparé le traitement focal à la surveillance active chez 513 hommes avec un diagnostic de PCa. Avec un suivi de 24 mois, les ratios sans progression (28 % x 58 %) et les ratios de biopsie de la prostate avec contrôle positif (14 % x 49 %) étaient assez supérieurs dans le groupe de traitement. Ces nouvelles données passionnantes transforment les voies de l'oncologie urologique en une nouvelle ère de thérapie peu nocive avec une procédure ciblée ciblée. À notre connaissance, il n'existe aucun essai clinique de haute preuve comparant l'HIFU à la surveillance active.

OBJECTIF Évaluer prospectivement l'expérience initiale de 50 patients soumis à une thérapie HIFU pour un cancer de la prostate à faible risque dans un centre unique brésilien.

L'équipe de recherche évaluera :

1. Un an de traitement positif à la biopsie de la prostate ;
2. Survie sans récidive biochimique selon les critères de Phoenix et de Stuttgart en un an ;
3. Fonction sexuelle à l'aide du questionnaire IIEF-5 et utilisation d'inhibiteurs des 5-phosphodiestérases (5-PDI) ;
4. Symptômes urinaires à l'aide des questionnaires EPIC et IPSS et flux urinaire libre ;
5. Qualité de vie basée sur l'évaluation du questionnaire SF-36 ;
6. Morbidité post-opératoire selon la classification de Clavien-Dindo.

MÉTHODES La sélection des patients impliquera des hommes avec un diagnostic récent d'adénocarcinome acineux habituel de la prostate avec un score de Gleason allant de 6 à 7 (ISUP 1, 2 ou 3). Le seuil de niveau maximum de PSA sera de 15 sans niveau minimum. Toucher rectal digital démontrant un cancer confiné à un organe (stade clinique ≤T2c). Il n'y aura pas de limite d'âge pour les patients et les candidats à l'étude peuvent ne pas avoir été soumis à un traitement Cap. D'autres critères d'exclusion seront les anomalies fonctionnelles ou anatomiques rectales.

Après l'entrée du patient par signature therm de l'étude, il y aura la première évaluation médicale avec les antécédents médicaux, un examen physique complet comprenant un examen rectal numérique et l'application de questionnaires de prétraitement (IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36). Les prélèvements sanguins généraux, le débit urinaire libre et tout autre examen qui sera jugé nécessaire par l'assistant urologue seront prélevés le premier jour de l'évaluation. Des données cliniques et démographiques seront recueillies : âge, symptômes, complications post-traitement, comorbidités, médicaments utilisés, chirurgie antérieure, consommation d'alcool, de tabac et d'autres drogues, poids, taille, formule sanguine, urée, créatinine, protéine C réactive, PSA (partie totale et libre), analyse et culture d'urine, échographie des voies urinaires, échographie de la prostate (US) avec estimation du poids de la prostate, IRM multiparamétrique de la prostate (si possible) en tenant compte de la catégorie PIRAD, extension extra-prostatique, atteinte des vésicules séminales et ganglions lymphatiques statut, présence du lobe médian de la prostate, scintigraphie osseuse (si indiquée), nombre de fragments de biopsies, positivité des fragments, grade de Gleason, localisation de la tumeur, pourcentage de tumeur compromettante dans le fragment, besoin d'une RTUP antérieure, utilisation d'un cathéter vésical, urine libre débit après TURP, évaluation pathologique du produit TURP, temps de traitement HIFU, protocole de traitement HIFU (glande trouée, demi-glande ou traitement focal), séjour hospitalier, temps de cathéter urétral er usage, usage d'analgésiques, usage d'opioïdes et questionnaires post-traitement (IIEF-5, EPIC, IPSS et SF-36).

DESCRIPTION DU TRAITEMENT Les procédures auront lieu dans un hôpital urologique de référence unique à Sao Paulo au Brésil, avec FocalOneR, Edap TMS, France comme dispositif. Le traitement sera planifié conformément à la latéralité de la biopsie dans les protocoles demi-glande pour la maladie unilatérale et l'ablation de la glande entière pour les cas bilatéraux. La préservation du faisceau neurovasculaire se produira du côté controlatéral de la maladie. La marge du sphincter urinaire sera prévue avec une distance de 3 millimètres pour assurer la préservation du sphincter.

Tout patient dont le volume de la glande prostatique est supérieur à 40 cc lors de l'échographie ou de l'IRM avant le traitement doit subir une RTUP avant l'ablation. Chez les patients symptomatiques dont le volume de la prostate est inférieur à 40 cc, le jugement clinique de l'urologue assistant décidera de faire ou non une TURP pré-ablation.

Le nettoyage rectal avec lavement est effectué jusqu'à 3 heures avant la procédure. L'antibiotique prophylactique de choix est la céphalosporine de deuxième génération (céfuroxime 1,5 g intraveineux), utilisée 30 minutes avant l'intervention.

L'ablation du cancer de la prostate suivra le protocole de traitement établi par FocalOne : anesthésie générale, cathéter vésical de Foley 16 ou 18 Fr inséré juste avant le traitement et maintenu jusqu'à 72 heures (glande trouée).

Les médicaments post-ablation comprennent des antibiotiques et des analgésiques si nécessaire. La sortie du patient peut avoir lieu le même jour d'ablation si la procédure se termine jusqu'à 13 heures, sinon la sortie du patient se produit normalement le premier jour après la procédure. Les patients sortis avec un cathéter vésical sont orientés pour revenir en ambulatoire pour l'enlever jusqu'au troisième jour après l'ablation.

SUIVI La première visite médicale de suivi a lieu 15 jours après l'HIFU. L'entretien médical portera sur les complications et les événements indésirables. Le suivi se poursuivra avec des visites médicales 3, 6 et 12 mois après l'intervention.

Les évaluations lors des visites de suivi consistent en des examens cliniques et physiques, un examen digital de la prostate, l'obtention d'échantillons sanguins (PSA). Lorsqu'ils atteignent 12 mois après le traitement, les patients subiront une autre biopsie de la prostate à saturation (20 fragments) pour le contrôle du traitement. Les questionnaires IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 et flux urinaire libre seront effectués à toutes les visites médicales (3, 6 et 12 mois).

1. Les visites médicales post HIFU auront lieu à 3, 6 e 12 mois;
2. La première visite post-ablation aura lieu au 15ème jour ;
3. L'entretien médical, l'examen physique avec examen rectal de la prostate et l'échantillon de sang obtenu pour l'analyse du PSA seront collectés lors de chacune des visites médicales, à l'exception du prélèvement du PSA au 15e jour.
4. 12 mois après le traitement, les patients subiront une autre biopsie de la prostate à saturation (20 fragments) pour le contrôle du traitement ;
5. Les questionnaires IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 et flux urinaire libre seront effectués à toutes les visites médicales (3, 6 e 12 mois);