Ensimmäinen kokemus brasilialaisessa yksittäiskeskuksessa, jossa on korkean intensiteetin fokalisoitu ultraääni (HIFU) eturauhassyövän hoito: sairastuvuus, onkologiset ja toiminnalliset tulokset.

Eturauhassyöpä (PCa) on yleisin ei-ihosyöpä länsimaissa. Brasiliassa ilmaantuvuus oli noin 60 000 uutta tapausta vuonna 2016, ja se oli toisella sijalla syöpäkuolleisuudessa heti keuhkosyövän jälkeen. Kirjallisuus osoittaa, että nuoremmilla potilailla on yleensä aggressiivisempia kasvaimia, jotka nostavat syöpäkohtaisia ​​kuolleisuuspisteitä. Tärkeimmät riskitekijät ovat ikä, elämäntapa (istumista, runsas lihan- ja rasvansyönti) ja sukuhistoria (geeniperintö).

Urologisten ja onkologisten yhdistysten ehdottamat seulontaohjelmat, jotka perustuvat pääasiassa eturauhasspesifiseen antigeeniin (PSA), muuttivat tämän taudin luonnollista historiaa, kumosivat aiemman myöhäisen diagnoosin pitkälle edenneen taudin varhaisessa havaitsemisessa nykypäivänä, ja paikallisella hoidolla (leikkauksella) oli paikallinen erittäin parannettavissa oleva syöpä. tai sädehoito) keskittyen sairastuvuustilaan korkean pitkän aikavälin syöpäspesifisen eloonjäämisen perusteella.

Sen lisäksi, että ennenaikaisten kasvainten havaitsemisessa on edistytty valtavasti, kasvaimen biologisen tilan määrittelyssä on edelleen haasteita, jotka ovat erittäin vaihtelevia ja täynnä prognostisia vaikutuksia. PCa:n heterogeenisyyttä osoittaa epävarma luonnollinen historia, joka vaihtelee laittomasta leesiosta aggressiiviseen metastaattiseen ja nopeasti etenevään syöpään, joka on vastustuskykyinen tavanomaisille hoidoille. Varsinaisessa hoitoskenaariossa prognostinen tunnistaminen on päivittäisen käytännön hoidon kulmakivi, kun otetaan huomioon edellä mainittu luonnollinen vaihtelu ja pitkän aikavälin hitaan kasvun (tutkimukset arvioivat 8-16 vuoden kasvaimen kasvun metastaattisen taudin saavuttamiseksi) ja korkea-asteisen aggressiivisen syövän erot. .

Digitaaliseen peräsuolen tutkimukseen liittyvät PSA-testit, joilla pyritään vähentämään PCa-syöpäspesifistä kuolleisuutta, ovat todellinen hoidon standardi PCa-seulonnassa. Satunnaistettu kliininen tutkimus osoitti PCa-kuoleman riskin pienenevän jopa 25 % potilailla, jotka jatkavat säännöllistä seulontaa. Tuumoridiagnoosin jälkeinen riskikerrostus sisältää nomogrammit, joista eniten käytetään D'Amico-pisteitä, jotka kertovat matalan, keskisuuren ja korkean riskin syövän PSA-arvon, digitaalisen peräsuolen tutkimuksen, kasvaimen histologian ja tilavuuden perusteella. Riski huomioon ottaen hoito voi olla paikallista, systeemistä tai aktiivista seurantaa.

Kolmessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin aktiivista seurantaa paikalliseen hoitoon, joista yksi osoitti etua syöpäspesifiseen eloonjäämiseen 40 %:lla ja kahdessa tutkimuksessa vertailukelpoisia tuloksia. Kun otetaan huomioon nämä tutkimustulokset, yksi tärkeä yksityiskohta liittyi etäpesäkkeisiin, mikä osoitti, että etäpesäkkeistä vapaa eloonjääminen oli hoitoryhmässä parempi verrattuna seurantaan. Näiden tutkimusten perusteella aktiivinen seuranta otettiin käyttöön ohjeissa ja kliinisessä käytännössä, jonka edut minimoidaan sairastuvuus ja haittana hieman suurempi metastaasien ja paikallisten komplikaatioiden riski.

Radikaalisella prostatektomialla (RP) on korkeat paranemisasteet, kokonaiseloonjäämisaste 99 % ja syöpäspesifinen eloonjääminen yli 80 %, mutta niiden katsotaan vaikuttavan elämänlaatuun, jotka ovat ainakin merkityksellisiä tässä erittäin parannettavissa olevassa skenaariossa. Virtsanpidätyskyvyttömyys vaihtelee 1-15 % ja erektiohäiriöt, jotka vaarantavat noin 40 % potilaista (erittäin suuresti aiemman tilan, iän, liitännäissairaudet, paikalliset ja tekniset näkökohdat huomioon ottaen) Sädehoitoon sisältyy hieman korkeampi paikallinen uusiutuminen verrattuna RP:hen, pienempi inkontinenssi riski, mutta se voi vahingoittaa ympäröiviä rakenteita, kuten virtsarakkoa ja peräsuolea, mikä aiheuttaa kiusallista ja vaikeasti hallittavaa verenvuotoa (säteilykystiittiä ja säteilyproktiittia voi esiintyä 10–20 %:lla potilaista). Keskitason tai korkean riskin ryhmissä sädehoidolla yksinään on huonompia onkologisia tuloksia, ja se liittyy jaksoittaiseen androgeenideprivaatiohoitoon (ADT), joka yhdistää muita ei-toivottuja vaikutuksia (erektiohäiriöt, osteopenia, lihasten menetys ja sydän- ja verisuonisairaudet).

Kun otetaan huomioon kaikki tämä tausta ja pieniriskisen PCa:n laimea kehitys, syntyy uusia hoitomuotoja, joilla on lupaavia tuloksia. High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) on korostettava helpon käytön, hyvien onkologisten tulosten ja alhaisen komplikaatioprofiilin vuoksi. Menetelmä perustuu reaaliaikaiseen kuvantamisohjaukseen korkean intensiteetin ultraäänitutkimukseen (US), joka aiheuttaa ylikuumenemista ja kavitaatiota fokusoidussa kudoksessa. Käytetty 90-luvulta lähtien, pääasiassa saksalaisissa ja ranskalaisissa ryhmissä, alun perin ohjelmoitu hoitamaan reikärauhanen säilyttäen vain virtsan sulkijalihaksen ja virtsarakon kaulan, osoitti äskettäin joitain tietoja 1700 potilaasta, 5 vuoden biokemiallisen uusiutumisvapaan eloonjäämisen 80 % ja parhaat tulokset, mukaan lukien sairastuvuusprofiili matalalla. riski, pieni eturauhasen tilavuus ja ryhmässä, jolla on aiempi transuretraalinen eturauhasen resektio (TURP). Nämä tulokset ovat hyvin samankaltaisia ​​kuin muut radikaalit hoitovaihtoehdot, joiden seurannan mediaani on 8 vuotta, syöpäspesifinen eloonjääminen 98 % ja etäpesäkkeistä vapaa eloonjääminen 95 %. Jos havaittiin paikallinen uusiutuminen, toinen HIFU-ablaatio tai jopa radikaali hoito saavutti hyviä tuloksia paikallisessa kontrollissa hyväksyttävällä sairastuvuusasteella. profiili.

HIFU-sairastuvuusprofiili näyttää hyväksyttävältä verrattuna muihin saatavilla oleviin hoitoihin. Virtsankarkailu oli enimmäkseen lievää 1-3 %:lla, seksuaalinen toimintahäiriö vaarantui noin 50 %:lla, virtsaputken tai virtsarakon kaulan ahtauma 5 %:lla. Tämän tuloksen saavuttamiseksi syöpäkeskukset liittivät TURP:n ennen HIFU-ablaatiota ja optimoivat potilasvalinnan parhaan menetelmän saavuttamiseksi.

Vuonna 2014 Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi HIFU:n käytön eturauhaskudoksen ablaatiossa, mikä herätti kiinnostusta tätä tekniikkaa kohtaan. Tähän mennessä 50 tuhannelle potilaalle on tehty eturauhasen ablaatio HIFU:lla (puolet heistä PCa:n hoitoon). Äskettäin jotkin keskukset ovat keskittäneet ponnistelunsa PCa:n kohdistamiseen, mikä vahingoittaa reikärauhasia. Fokaalinen hoito vaikuttaa hyvältä vaihtoehdolta aktiiviselle seurannalle ja tietylle potilasryhmälle, joka ei ole ehdokas, tekee radikaalihoitoa suorituskyvyn, liitännäissairauksien tai henkilökohtaisten mieltymysten vuoksi.

Viimeaikaisissa eturauhassyövän biologiaa koskevissa raporteissa indeksivaurio näyttää olevan hoidon pääkohde aggressiivisen toiminnan ja suuremman leviämispotentiaalin vuoksi, mikä eroaa sekundaarisista vaurioista, joilla on laiha kasvu. Tämä paradigma huomioon ottaen indeksivaurion hoito näyttää olevan looginen tapa saada hyvä onkologinen hallinta ja paras hoitoon liittyvä sairastuvuustila, ja se on täysin mahdollista johtuen moniparametrista eturauhasen magneettiresonanssia käyttävän radiologisen kuvantamisen diagnoosin edistymisestä.

Fokaalinen hoito on uusi kokonaisuus PCa-hoidossa. Yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin fokaalihoitoa aktiiviseen seurantaan 513 miehellä, joilla oli PCa-diagnoosi. 24 kuukauden seurannassa etenemisvapaat suhteet (28 % x 58 %) ja positiivisen kontrollin eturauhasen biopsiasuhteet (14 % x 49 %) olivat melko parempia hoitoryhmässä. Tämä jännittävä uusi data kääntää urologisen onkologian polut uudelle aikakaudelle mahdollisimman vähän haitallista hoitoa kohdennetuilla toimenpiteillä. Tietojemme mukaan ei ole olemassa korkeaa näyttöä kliinistä tutkimusta, jossa HIFU:ta verrattaisiin aktiiviseen seurantaan.

TAVOITE Arvioida prospektiivisesti alustava kokemus 50 potilaasta, jotka saivat HIFU-hoitoa alhaisen riskin eturauhassyövän vuoksi brasilialaisessa yksittäiskeskuksessa.

Tutkimusryhmä arvioi:

1. Yhden vuoden hoidon eturauhasen biopsian positiivisuus;
2. Biokemiallinen uusiutumisvapaa eloonjääminen Phoenixin ja Stuttgartin kriteereillä yhdessä vuodessa;
3. Seksuaalinen toiminta IIEF-5-kyselylomakkeella ja 5-fosfodiesteraasin estäjien (5-PDI) käyttö;
4. Virtsatieoireet EPIC- ja IPSS-kyselylomakkeiden ja vapaan virtsan virtauksen avulla;
5. Elämänlaatu SF-36-kyselylomakkeen arvioinnin perusteella;
6. Toimenpiteen jälkeinen sairastuvuus Clavien-Dindo-luokitusta käyttäen.

MENETELMÄT Potilaiden valintaan osallistuu miehiä, joilla on äskettäin diagnosoitu tavallinen akinaarinen eturauhasen adenokarsinooma Gleason-pisteillä 6-7 (ISUP 1, 2 tai 3). PSA-tason enimmäisraja on 15 ilman vähimmäistasoa. Digitaalinen peräsuolen tutkimus, joka osoittaa elimessä olevan syövän (kliininen vaihe ≤T2c). Potilaiden ikää ei rajoiteta, eikä tutkimusehdokkaille ole ehkä annettu mitään Cap-hoitoa. Muita poissulkemiskriteereitä ovat peräsuolen toiminnalliset tai anatomiset poikkeavuudet.

Kun potilas on saapunut tutkimuslämpöallekirjoituksella, suoritetaan ensimmäinen lääketieteellinen arviointi, jossa on sairaushistoria, täydellinen fyysinen tarkastus, mukaan lukien digitaalinen peräsuolen tutkimus ja hoitoa edeltävä kyselylomake (IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36). Yleiset verinäytteet, vapaa virtsan virtaus ja muut tutkimukset, jotka apulaisurologi pitää tarpeellisina, otetaan ensimmäisenä arviointipäivänä. Kliinisiä ja demografisia tietoja kerätään: ikä, oireet, hoidon jälkeiset komplikaatiot, liitännäissairaudet, käytössä olevat lääkkeet, aiempi leikkaus, alkoholin, tupakan ja muiden huumeiden käyttö, paino, pituus, verenkuva, urea, kreatiniini, C-reaktiivinen proteiini, PSA (kokonais- ja vapaa-annos), virtsan analyysi ja viljely, virtsateiden ultraääni, eturauhasen ultraääni (US) arvioidulla eturauhasen painolla, moniparametrinen eturauhasen magneettikuvaus (jos mahdollista) ottaen huomioon PIRAD-kategorian, eturauhasen ulkopuolinen pidennys, siemenrakkuloiden vaarantaminen ja imusolmuke tila, eturauhasen mediaanilohkon läsnäolo, luuskannaus (jos indikoitu), biopsiafragmenttien määrä, fragmenttien positiivisuus, Gleason-aste, kasvaimen sijainti, kasvaimen prosenttiosuus fragmentissa, aiemman TURP:n tarve, virtsarakkokatetrin käyttö, vapaa virtsatie virtaus TURP:n jälkeen, TURP-tuotteen patologinen arviointi, HIFU-hoitoaika, HIFU-hoitoprotokolla (reikärauhanen, puolirauhanen tai fokaalinen hoito), sairaalahoidossa, virtsaputken kateetin aika er-käyttö, kipulääkkeiden käyttö, opioidien käyttö ja hoidon jälkeiset kyselylomakkeet (IIEF-5, EPIC, IPSS ja SF-36).

HOIDON KUVAUS Toimenpiteet suoritetaan Brasilian Sao Paulon urologisessa vertailusairaalassa, jossa laitteena on FocalOneR, Edap TMS, Ranska. Hoito suunnitellaan biopsian lateraalisuuden mukaan puolirauhasen protokollissa toispuolisissa taudeissa ja koko rauhasen ablaatiossa kahdenvälisissä tapauksissa. Neurovaskulaarinen kimppu säilyy taudin vastakkaisella puolella. Virtsan sulkijalihaksen marginaali suunnitellaan 3 millimetrin etäisyydelle sulkijalihaksen säilymisen varmistamiseksi.

Jokaisella potilaalla, jonka eturauhasen tilavuus on yli 40 cc, on oltava TURP ennen ablaatiota. Oireellisilla potilailla, joiden eturauhasen tilavuus on alle 40 cm3, apulaisurologin kliininen harkinta päättää, tehdäänkö preablaatiota TURP vai ei.

Peräsuolen puhdistus peräruiskeella tehdään enintään 3 tuntia ennen toimenpidettä. Ennaltaehkäisevä antibiootti on toisen sukupolven kefalosporiini (kefuroksiimi 1,5 g suonensisäisesti), jota käytetään 30 minuuttia ennen toimenpidettä.

Eturauhassyövän ablaatiossa noudatetaan FocalOnen aiemmin vakiintunutta hoitokäytäntöä: yleisanestesia, Foley-rakon katetri 16 tai 18 Fr asetetaan juuri ennen hoitoa ja sitä pidetään yllä 72 tuntia (Hole Gland).

Postablaatiolääkkeet sisältävät tarvittaessa antibiootteja ja kipulääkkeitä. Potilaan kotiuttaminen voi tapahtua samana ablaatiopäivänä, jos toimenpide päättyy klo 13.00 asti, muuten potilas kotiutetaan normaalisti ensimmäisenä toimenpiteen jälkeisenä päivänä. Potilaat, jotka on kotiutettu virtsarakon katetrilla, on suunnattu palaamaan ambulatorioon ottamaan se pois kolmanteen päivään ablaation jälkeen.

SEURANTA Ensimmäinen seurantalääkärikäynti tapahtuu 15 päivää HIFU:n jälkeen. Lääketieteellinen haastattelu keskittyy komplikaatioihin ja haittatapahtumiin. Seuranta jatkuu lääkärikäynneillä 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä.

Seurantakäyntien arvioinnit koostuvat kliinisistä ja fyysisistä tutkimuksista, eturauhasen digitaalisesta tutkimuksesta, verinäytteiden (PSA) ottamisesta. Kun potilaat ovat saavuttaneet 12 kuukautta hoidon jälkeen, ottavat toisen kyllästymisbiopsian (20 fragmenttia) hoidon kontrolloimiseksi. Kyselylomakkeet IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 ja vapaa virtsanvirtaus tehdään kaikilla lääkärikäynneillä (3, 6 ja 12 kuukautta).

1. HIFU:n jälkeiset lääkärikäynnit tapahtuvat 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua;
2. Ensimmäinen postablaatiokäynti tapahtuu 15. päivänä;
3. Lääkärin haastattelu, fyysinen tarkastus digitaalisella peräsuolen eturauhasen tutkimuksella ja verinäyte PSA-analyysiin kerätään jokaisella lääkärikäynnillä, paitsi PSA-keräys ensimmäisenä 15. päivänä.
4. 12 kuukautta hoidon jälkeen potilaat ottavat toisen kyllästymisbiopsian (20 fragmenttia) hoidon kontrolloimiseksi;
5. Kyselylomakkeet IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 ja vapaa virtsanvirtaus tehdään kaikilla lääkärikäynneillä (3, 6 ja 12 kuukautta);