高密度焦点式超音波（HIFU）前立腺癌治療を使用したブラジルの単一センターでの最初の経験：罹患率、腫瘍学的および機能的転帰。

前立腺がん (PCa) は、西洋諸国で最も一般的な非皮膚がんです。 ブラジルでの発生率は、2016 年に約 60,000 の新規症例であり、すべてのがん死亡率として、肺がんのすぐ後ろで 2 位を占めました。 文献によると、若い患者ほど攻撃的な腫瘍を有する傾向があり、がん特有の死亡率スコアが上昇します。 主な危険因子は、年齢、ライフスタイル (座りっぱなし、肉や脂肪の多い摂取)、および家族歴 (遺伝子継承) です。

主に前立腺特異抗原 (PSA) に基づいて、泌尿器科学会および腫瘍学会によって提案されたスクリーニング プログラムは、この疾患の自然史を変化させ、進行性疾患による過去の晩期診断を覆し、局所療法 (手術または放射線療法）は、がんの長期生存率が高いことに基づいて、罹患状態に焦点を当てています。

早発性腫瘍の検出における大幅な進歩に加えて、腫瘍の生物学的状態の定義には課題が残っています。 PCaの不均一性は、無痛性病変から従来の治療法に耐性のある積極的な転移性および急速に進行する癌まで、不確実な自然史によって示されます。 実際の治療シナリオでは、予後の特定は、前述の自然史の変動性と、高悪性度の侵攻性癌への長期的なゆっくりとした成長 (研究では、転移性疾患に至るまでの腫瘍の成長が 8 年から 16 年と推定されている) の不一致を考慮すると、毎日の診療治療の基礎となります。 .

PCa がん特有の死亡率を低下させることを目的として、直腸指診に関連する PSA 検査は、PCa スクリーニングにおける実際の標準治療となっています。 無作為化臨床試験では、定期的なスクリーニングを維持している患者の PCa による死亡のリスクが最大 25% 減少することが実証されました。 腫瘍診断後のリスク層別化にはノモグラムが含まれます。最もよく使用されるのは、PSA 値、直腸指診、腫瘍の組織学および体積に基づいて低、中、高リスクの癌を層別化する D'Amico スコアです。 リスクを考慮して、治療は局所的、全身的、または積極的な監視である可能性があります。

3 つの無作為化試験では、積極的監視と局所治療が比較され、1 つの試験ではがん特異的生存率が 40% 減少し、他の 2 つの試験では同等の結果が示されました。 この研究結果を考慮すると、重要な詳細の 1 つは転移に関連しており、無転移生存期間は監視群と比較して治療群の方が優れていることを示しています。 この研究に基づいて、アクティブサーベイランスがガイドラインと臨床診療に導入され、罹患率を最小限に抑えるという利点と、転移と局所合併症のリスクがわずかに高いという欠点があります。

根治的前立腺全摘除術 (RP) は高い治癒率、99% の全生存率、80% を超えるがん特異的生存率を持っていますが、この高度に治癒可能なシナリオに少なくとも関連する生活の質を変える意味があると考えられています。 1～15%の範囲の尿失禁と約40%の患者の妥協する勃起不全 (以前の状態、年齢、併存疾患、局所的および技術的側面を考慮すると非常に変動しやすい)危険ですが、膀胱や直腸などの周囲の構造に損傷を与える可能性があり、出血を管理するのが面倒で困難になります（患者の10〜20％で放射線膀胱炎と放射線直腸炎が発生する可能性があります）. 中リスクまたは高リスクのグループでは、放射線療法単独では腫瘍学的結果が劣り、定期的なアンドロゲン除去療法 (ADT) と関連しており、他の望ましくない影響 (勃起不全、骨減少症、筋肉損失、および心血管疾患) が集約されます。

このすべての背景を考慮し、低リスクPCaの怠惰な進化を考慮に入れると、有望な結果を伴う新しい治療法が出現します. 高密度集束超音波 (HIFU) は、操作が簡単で、腫瘍学的に良好な結果が得られ、合併症のプロファイルが少ないため、強調する必要があります。 この方法は、集中した組織に過熱とキャビテーションを引き起こすリアルタイム イメージング ガイド付き高強度超音波 (US) に基づいています。 主にドイツとフランスのグループで 90 年代から適用され、最初は尿道括約筋と膀胱頸部のみを温存する穴腺を治療するようにプログラムされ、最近 1700 人の患者に関するいくつかのデータ、80% の 5 年間の生化学的無再発生存率、および低罹患率プロファイルを含む最良の結果を示しました。リスク、前立腺容積が少ない、経尿道的前立腺切除術（TURP）を受けたグループ。 この結果は、追跡期間の中央値が 8 年、癌特異的生存率が 98%、無転移生存率が 95% である他の根治治療オプションと非常に類似しています。プロフィール。

HIFUの罹患率プロファイルは、利用可能な他の治療法と比較すると許容できるようです. 尿失禁は 1 ～ 3% で軽微であり、性的機能不全は症例の約 50% で、尿道または膀胱頸部の狭窄は 5% でした。 この結果に到達するために、がんセンターは、HIFU アブレーションの前に TURP を関連付け、最良の方法に到達するために患者選択を最適化しました。

2014 年、米国食品医薬品局 (FDA) は、前立腺組織切除における HIFU の使用を承認し、この技術への関心を呼び起こしました。 現在までに 5 万人の患者が HIFU による前立腺切除を受けました (その半分は PCa の治療のため)。 最近、いくつかのセンターは、穴腺に有害なPCaの局所治療を確立するために努力を集中しました. 局所治療は、積極的な監視に代わる優れた方法であると思われ、パフォーマンスステータス、併存疾患、または個人的な好みのために、候補ではない特定の患者グループに対して根治治療を行います。

前立腺癌の生物学に関する最近の報告では、指標病変は、緩慢な成長を示す二次病変とは異なり、攻撃的なコンポートメントとより高い播種の可能性があるため、主な治療標的であるようです。 このパラダイムを考慮すると、指標病変を治療することは、罹患状態に関連する最良の治療で良好な腫瘍学的制御を行うための論理的な方法であると思われ、マルチパラメータ前立腺磁気共鳴を使用した放射線画像診断の進歩により適切に可能になります。

焦点治療は、PCa 療法の新しいエンティティです。 ある無作為化試験では、PCa と診断された 513 人の男性を対象に、局所治療と積極的監視が比較されました。 24 か月のフォローアップでは、無増悪率 (28% x 58%) と陽性対照の前立腺生検率 (14% x 49%) は、治療群でかなり優れていました。 この既存の新しいデータは、泌尿器腫瘍学の道筋を、標的を絞った処置による最小限の有害性治療の新しい時代に変えます。 私たちの知る限りでは、HIFU と能動的監視を比較したエビデンスの高い臨床試験はありません。

目的 ブラジルの単一センターで低リスク前立腺癌の HIFU 療法を受けた 50 人の患者の最初の経験を前向きに評価すること。

研究チームは以下を評価します。

1. 1年間の治療 前立腺生検陽性;
2. フェニックスおよびシュトゥットガルトの基準を使用した1年間の生化学的無再発生存;
3. IIEF-5アンケートと5-ホスホジエステラーゼ阻害剤（5-PDI）の使用を使用した性機能;
4. EPIC および IPSS アンケートと自由尿流を使用した尿路症状。
5. SF-36アンケート評価に基づく生活の質。
6. Clavien-Dindo 分類を使用した処置後の罹患率。

方法 患者の選択には、グリーソンスコアが 6 ～ 7 (ISUP 1、2、または 3) の通常の腺房前立腺腺癌と最近診断された男性が含まれます。 最大 PSA レベルのカットオフは 15 で、最小レベルはありません。 直腸指診で、臓器に限局したがん (臨床病期 ≤T2c) を示します。 患者の年齢に制限はなく、研究候補者はキャップ治療を受けていない可能性があります。 他の除外基準は、直腸の機能的または解剖学的異常になります。

研究者の署名による患者の入場後、病歴を含む最初の医学的評価、直腸指診を含む完全な身体検査、および治療前のアンケートアプリケーション（IIEF-5、EPIC、IPSS、SF-36）があります。 一般的な血液サンプル、自由尿の流れ、および泌尿器科助手が必要と考えるその他の検査は、評価の初日に収集されます。 臨床および人口統計学的データが収集されます：年齢、症状、治療後の合併症、合併症、使用中の薬、以前の手術、アルコール、タバコおよび他の薬物の使用、体重、身長、血球数、尿素、クレアチニン、C反応性タンパク質、PSA (合計部分と無料部分)、尿の分析と培養、尿路超音波検査、推定前立腺重量を含む前立腺超音波検査 (US)、PIRADs カテゴリを考慮したマルチパラメトリック前立腺 MRI (可能な場合)、前立腺外拡大、精嚢の損傷、およびリンパ節ステータス、前立腺正中葉の存在、骨スキャン（示されている場合）、生検断片の数、断片の陽性度、グリーソングレード、腫瘍の局在、断片に妥協している腫瘍の割合、以前のTURPの必要性、膀胱カテーテルの使用、無料の尿TURP後の流れ、TURP製品の病理評価、HIFU治療時間、HIFU治療プロトコル（穴腺、半腺または局所治療）、入院中、尿道カテーテルの時間er の使用、鎮痛薬の使用、オピオイドの使用、および治療後のアンケート (IIEF-5、EPIC、IPSS e SF-36)。

治療の説明 手順は、FocalOneR、Edap TMS、フランスをデバイスとして使用して、ブラジルのサンパウロにある単一の参照泌尿器科病院で行われます。 治療は、片側性疾患の半腺プロトコルおよび両側性症例の全腺切除における生検の左右差に従って計画されます。 神経血管束の保存は、疾患の反対側で発生します。 尿道括約筋のマージンは、括約筋の保存を確実にするために 3 ミリメートルの距離で計画されます。

治療前の US または MRI で前立腺容積が 40 cc を超えるすべての患者は、アブレーションの前に TURP を受けなければなりません。 前立腺容積が 40 cc 未満の症状のある患者では、泌尿器科医の臨床的判断により、焼灼前に TURP を行うかどうかを決定します。

浣腸による直腸洗浄は、処置の 3 時間前までに行われます。 選択される予防的抗生物質は、手順の 30 分前に使用される第 2 世代のセファロスポリン (セフロキシム 1.5 g 静脈内投与) です。

前立腺癌の切除は、FocalOne の以前に確立された治療プロトコルに従います。全身麻酔、治療の直前にフォーリー膀胱カテーテル 16 または 18 Fr を挿入し、最大 72 時間維持します (穴腺)。

アブレーション後の投薬には、必要に応じて抗生物質と鎮痛剤が含まれます。 処置が午後 1 時までに終了する場合、患者の退院は同じ切除日に行うことができます。それ以外の場合、患者の退院は通常、処置後の最初の日に行われます。 膀胱カテーテルを持って退院した患者は、切除後 3 日目までに外して外来に戻るように指示されます。

フォローアップ 最初のフォローアップの診察は、HIFU の 15 日後に行われます。 医療面接では、合併症と有害事象に焦点を当てます。 経過観察は、処置後 3、6、および 12 か月後に通院を続けます。

フォローアップ訪問での評価は、臨床検査および身体検査、前立腺指診、血液サンプル (PSA) の取得で構成されます。 治療後 12 か月に達すると、患者は治療管理のために別の飽和前立腺生検 (20 断片) を行います。 アンケート IIEF-5、EPIC、IPSS、SF-36、および自由尿流は、すべての診療所で行われます (3、6 e 12 か月)。

1. HIFU後の医療訪問は、3、6 e 12か月で行われます。
2. 最初のアブレーション後の訪問は15日目に行われます。
3. 15日目のPSA収集を除いて、医学的問診、前立腺直腸デジタル検査による身体検査、およびPSA分析用の血液サンプルが収集されます。
4. 治療の12か月後、患者は治療管理のために別の飽和前立腺生検（20個の断片）を行います。
5. アンケート IIEF-5、EPIC、IPSS、SF-36、および自由尿流は、すべての医療訪問で行われます (3、6 e 12 ヶ月);