Innledende erfaring i brasiliansk enkeltsenter med høy intensitet fokalisert ultralyd (HIFU) prostatakreftterapi: sykelighet, onkologiske og funksjonelle utfall.

Prostatakreft (PCa) er den mest utbredte ikke-kutane kreften i vestlige land. I Brasil var forekomsten rundt seksti tusen nye tilfeller i 2016 og okkuperte andreplassen som all kreftdødelighet, like bak lungekreft. Litteratur viser enn yngre pasienter har en tendens til å ha mer aggressive svulster som øker kreftspesifikke dødelighetsscore. Hovedrisikofaktorer er alder, livsstil (stillesittende, høyt kjøtt- og fettinntak) og familiehistorie (genarv).

Screeningprogrammer foreslått av urologiske og onkologiske samfunn, hovedsakelig basert på prostataspesifikt antigen (PSA), endret naturhistorien til denne sykdommen, og snudde tidligere sen diagnose med avansert sykdom til tidlig oppdagelse i dag, med lokalisert svært helbredelig kreft ved lokal terapi (kirurgi eller strålebehandling) med fokus på sykelighetsstatus basert på langsiktig kreftspesifikk overlevelse.

Foruten store fremskritt innen påvisning av tidlige svulster, gjenstår det utfordringer i definisjonen av den biologiske statusen til svulsten, som er svært variabel og full av prognostiske implikasjoner. PCa-heterogenitet demonstreres av den usikre naturhistorien, som varierer fra indolent lesjon til aggressiv metastatisk og rask progresjon av kreft som er resistent mot konvensjonelle terapier. I et faktisk behandlingsscenario er prognostisk identifikasjon hjørnesteinen i daglig praksisbehandling, tatt i betraktning den naturlige variasjonen som er sitert før og avviket mellom langsiktig langsom vekst (studier anslår åtte til seksten år med tumorvekst for å oppnå metastatisk sykdom) til høygradig aggressiv kreft .

Med sikte på å redusere PCa-kreftspesifikk dødelighet, er PSA-tester assosiert med digital rektalundersøkelse den faktiske standarden for omsorg ved PCa-screening. En randomisert klinisk studie viste reduksjon i risikoen for PCa-død med opptil 25 % hos pasienter som opprettholder regelmessig screening. Risikostratifisering etter tumordiagnose inkluderer nomogrammer, mest brukt er D'Amico-score som stratifiserer lav-, middels- og høyrisikokreft basert på PSA-verdi, digital rektalundersøkelse, tumorhistologi og volum. Med tanke på risikoen kan behandlingen være lokalisert, systemisk eller aktiv overvåking.

Tre randomiserte studier sammenlignet aktiv overvåking med lokal behandling, en viste fordel i kreftspesifikk overlevelse med 40 % reduksjon og to andre viste sammenlignbare resultater. Tatt i betraktning disse studieresultatene, var en viktig detalj relatert til metastaser, og pekte på at metastasefri overlevelse var bedre for behandlingsgruppen sammenlignet med overvåking. Basert på disse studiene ble aktiv overvåking introdusert i retningslinjer og klinisk praksis med fordelene ved å minimere sykelighet og ulempe med litt høyere risiko for metastaser og lokale komplikasjoner.

Radikal prostatektomi (RP) har høye helbredelsesrater, total overlevelse på 99 % og kreftspesifikk overlevelse over 80 %, men anser imidlertid å ha livskvalitetsforandrende implikasjoner som i det minste er relevante i dette svært kurerbare scenariet. Urininkontinens varierer fra 1-15 % og erektil dysfunksjon som kompromitterer ca. 40 % av pasientene (svært varierende med tanke på tidligere status, alder, komorbiditeter, lokale og tekniske aspekter) Strålebehandling er implisert med litt høyere lokalt residiv sammenlignet med RP, lavere inkontinens risiko, men kan skade omkringliggende strukturer som blære og endetarm og forårsake plagsomme og vanskelige å håndtere blødninger (strålecystitt og strålingsproktitt kan forekomme hos 10 til 20 % av pasientene). I middels eller høyrisikogrupper har strålebehandling alene dårligere onkologiske resultater og er assosiert med periodisk androgen deprivasjonsterapi (ADT), som samler andre uønskede effekter (erektil dysfunksjon, osteopeni, muskeltap og kardiovaskulær sykdom).

Tatt i betraktning all denne bakgrunnen og tar i betraktning den indolente utviklingen av lavrisiko PCa, dukker nye terapier opp med lovende resultater. Høy-intensitetsfokusert ultralyd (HIFU) må fremheves på grunn av enkel operasjon, gode onkologiske resultater og lav komplikasjonsprofil. Metoden er basert på sanntidsavbildningsveiledet høyintensitetsultralyd (US) som forårsaker overoppheting og kavitasjon i det fokuserte vevet. Brukt siden 90-tallet, hovedsakelig i tyske og franske grupper, opprinnelig programmert til å behandle hullkjertel som kun bevarer urinsfinkter og blærehals, viste nylig noen data på 1700 pasienter, 5 års biokjemisk residivfri overlevelse på 80 % og beste resultater inkludert sykelighetsprofil i lav risiko, lavt prostatavolum og i gruppen med tidligere trans urethral prostatareseksjon (TURP). Disse resultatene er svært like andre radikale behandlingsalternativer med median oppfølging på 8 år, kreftspesifikk overlevelse 98 % og metastasefri overlevelse på 95 %. Hvis lokalt residiv ble identifisert, ga en annen HIFU-ablasjon eller til og med radikal behandling gode resultater i lokal kontroll med akseptabel sykelighet profil.

HIFU-sykelighetsprofil virker akseptabel sammenlignet med andre tilgjengelige behandlinger. Urininkontinens var for det meste mindre hos 1-3 %, seksuell dysfunksjon kompromitterte omtrent 50 % av tilfellene, urinrørs- eller blærehalsstriktur hos 5 %. For å nå disse resultatene, assosierte kreftsentre TURP før HIFU-ablasjon og optimalisert pasientvalg for å nå det beste av metoden.

I 2014 godkjente US Food and Drug Administration (FDA) bruk av HIFU ved ablasjon av prostatavev, noe som hvesende interesse for denne teknologien. Til nå har 50 tusen pasienter gjennomgått prostataablasjon med HIFU (halvparten av dem for å behandle PCa). Nylig har noen sentre konsentrert sin innsats for å etablere fokal behandling for PCa til skade for hullkjertel. Fokalbehandling virker som et godt alternativ til aktiv overvåking og for en spesifikk gruppe pasienter som ikke er kandidater utfører radikal terapi på grunn av prestasjonsstatus, komorbiditeter eller personlige preferanser.

I nyere rapporter om prostatakreftbiologi ser det ut til at indekslesjonen er det viktigste terapimålet på grunn av aggressiv komportering og høyere spredningspotensial, forskjellig fra de sekundære lesjonene som har indolent vekst. Tatt i betraktning dette paradigmet, ser det ut til at behandling av indekslesjonen er en logisk måte å ha god onkologisk kontroll med den beste behandlingsrelaterte sykelighetsstatusen, og er riktig mulig på grunn av fremskritt innen radiologisk bildediagnose ved bruk av multiparametrisk prostatamagnetisk resonans.

Fokalbehandling er en ny enhet innen PCa-terapi. En randomisert studie sammenlignet fokal behandling med aktiv overvåking hos 513 menn med PCa-diagnose. Med en 24 måneders oppfølging var progresjonsfrie forhold (28 % x 58 %) og positive kontrollprostatabiopsiforhold (14 % x 49 %) ganske overlegne i behandlingsgruppen. Disse spennende nye dataene snur urologiske onkologiske veier til den nye æraen med minimalt skadelig terapi med målrettet fokusert prosedyre. Så vidt vi vet er det ingen kliniske studier med høy evidens som sammenligner HIFU med aktiv overvåking.

MÅL Å evaluere prospektivt den første erfaringen med 50 pasienter som har fått HIFU-behandling for lavrisiko prostatakreft i brasiliansk enkeltsenter.

Forskerteamet vil evaluere:

1. Ett års behandling prostata biopsi positivitet;
2. Biokjemisk residivfri overlevelse ved bruk av Phoenix og Stuttgart kriterier på ett år;
3. Seksuell funksjon ved bruk av IIEF-5 spørreskjema og bruk av 5-fosfodiesterasehemmere (5-PDI);
4. Urinsymptomer ved bruk av EPIC og IPSS spørreskjemaer og fri urinstrøm;
5. Livskvalitet basert på SF-36 spørreskjemaevaluering;
6. Morbiditet etter prosedyre ved bruk av Clavien-Dindo klassifisering.

METODER Pasientutvelgelse vil involvere menn med nylig diagnose av vanlig acinar prostataadenokarsinom med Gleason-skåre fra 6 til 7 (ISUP 1, 2 eller 3). Maksimal grense for PSA-nivå vil være 15 uten minimumsnivå. Digital rektalundersøkelse som viser organbegrenset kreft (klinisk stadium ≤T2c). Det vil ikke være noen grense for pasientens alder, og studiekandidater kan ikke ha blitt sendt til noen Cap-behandling. Andre eksklusjonskriterier vil være rektale funksjonelle eller anatomiske abnormiteter.

Etter pasientinngang ved studietermsignatur, vil det være den første medisinske evalueringen med sykehistorie, full fysisk undersøkelse inkludert digital rektalundersøkelse og søknad om spørreskjema før behandling (IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36). Generelle blodprøver, fri urinstrøm og eventuell annen undersøkelse som vil vurderes nødvendig av assisterende urolog vil bli tatt i første vurderingsdag. Kliniske og demografiske data vil bli samlet inn: alder, symptomer, komplikasjoner etter behandling, komorbiditeter, medisiner i bruk, tidligere operasjoner, bruk av alkohol, tobakk og andre medikamenter, vekt, høyde, blodtelling, urea, kreatinin, C reaktivt protein, PSA (total og fri porsjon), urinanalyse og kultur, urinveisultralyd, prostata-ultralyd (US) med estimert prostatavekt, multiparametrisk prostata-MR (når mulig) med tanke på PIRAD-kategorien, ekstraprostatisk forlengelse, sædblæren kompromittert og lymfeknute status, tilstedeværelse av median lapp av prostata, beinskanning (hvis indikert), antall biopsifragmenter, positivitet av fragmenter, Gleason-grad, tumorlokalisering, prosentandel av tumor som kompromitteres i fragmentet, behov for tidligere TURP, bruk av blærekateter, fri urin flow etter TURP, patologivurdering av TURP-produkt, HIFU-behandlingstid, HIFU-behandlingsprotokoll (hullkjertel, halvkjertel eller fokalbehandling), i sykehusopphold, tidspunkt for urinrørskatet er bruk, bruk av analgetika, bruk av opioider og spørreskjemaer etter behandling (IIEF-5, EPIC, IPSS og SF-36).

BEHANDLINGSBESKRIVELSE Prosedyrer vil finne sted på urologisk enkelt referansesykehus i Sao Paulo Brasil, med FocalOneR, Edap TMS, Frankrike som enheten. Behandling vil bli planlagt i henhold til biopsilateralitet i halvkjertelprotokoller for ensidig sykdom og helkjertelablasjon for bilaterale tilfeller. Nevrovaskulær buntbevaring vil skje på den kontralaterale siden av sykdommen. Urin lukkemuskelmargin vil bli planlagt med 3 millimeter avstand for å sikre lukkemuskelbevaring.

Hver pasient med prostatakjertelvolum høyere enn 40 cc i UL eller MR før behandling må ha en TURP før ablasjon. Hos symptomatiske pasienter med prostatavolum lavere enn 40 cc vil assistenturolog klinisk vurdering avgjøre mellom å gjøre eller ikke gjøre TURP før ablasjon.

Rektal rensing med klyster gjøres opptil 3 timer før prosedyren. Valgt profylaktisk antibiotikum er andre generasjons cefalosporin (cefuroxim 1,5 g intravenøst), brukt 30 minutter før prosedyren.

Prostatakreftablasjon vil følge tidligere etablert behandlingsprotokoll fra FocalOne: generell anestesi, Foley blærekateter 16 eller 18 Fr settes inn rett før behandling og opprettholdes i opptil 72 timer (Hullkjertel).

Medisiner etter ablasjon inkluderer antibiotika og analgetika om nødvendig. Pasientutskrivning kan finne sted på samme ablasjonsdag hvis prosedyren avsluttes frem til kl. 13.00, ellers skjer pasientutskrivningen normalt den første dagen etter prosedyren. Pasienter som skrives ut med blærekateter er orientert til å returnere ambulant for å ta det av opp til den tredje dagen etter ablasjon.

OPPFØLGING Første oppfølging av legebesøk skjer 15 dager etter HIFU. Medisinsk intervju vil fokusere på komplikasjoner og uønskede hendelser. Oppfølgingen vil fortsette med legebesøk i 3, 6 og 12 måneder etter prosedyren.

Evalueringer i oppfølgingsbesøkene består av kliniske og fysiske undersøkelser, digital prostataundersøkelse, innhenting av blodprøver (PSA). Når de når 12 måneder etter behandling, vil pasienter ta en ny metningsprostatabiopsi (20 fragmenter) for behandlingskontroll. Spørreskjema IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 og fri urinstrøm vil bli gjort ved alle legebesøk (3, 6 og 12 måneder).

1. Legebesøk etter HIFU vil finne sted etter 3, 6 og 12 måneder;
2. Første besøk etter ablasjon vil finne sted på den 15. dagen;
3. Medisinsk intervju, fysisk undersøkelse med digital rektal prostataundersøkelse og innhentet blodprøve til PSA-analyse vil bli samlet inn i hvert av legebesøkene unntatt PSA-samlingen på 15. dag én.
4. 12 måneder etter behandling vil pasienter ta en ny metningsprostatabiopsi (20 fragmenter) for behandlingskontroll;
5. Spørreskjema IIEF-5, EPIC, IPSS, SF-36 og fri urinstrøm vil bli utført ved alle legebesøk (3, 6 og 12 måneder);