"Stair Step Study"

MÅL

Huvudmål:

Att visa huruvida att avstå från progesteroninducerad endometrieavsöndring före ägglossningsinduktion förbättrar den pågående graviditetsfrekvensen per cykel jämfört med att inte avstå från progesteronbehandling och att visa dess inverkan på tiden fram till graviditet.

Sekundära mål:

För att belysa effekten av de två studieprotokollen på tid till ägglossning, endometrietjocklek, multipel follikeltillväxt, multipelgraviditet och förekomsten av behandlingsmisslyckande. Dessutom, i enlighet med de föreslagna fokusområdena som behandlas av förstudier [Bowen et al (2009)], kommer antalet berättigade patienter, antalet protokollöverträdelser och antalet avhopp att registreras.

STUDERA DESIGN

Prospektiv multicenter randomiserad kontrollerad studie. De deltagande centren är:

• Radboud UMC, Nijmegen
• Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ), Nijmegen
• Gelderse Vallei, Ede

Patienterna kommer att tilldelas slumpmässigt för att få ett av följande behandlingsprotokoll:

• Standardgrupp: medroxiprogesteronacetat (Provera®) 10 mg i 10 dagar innan ägglossningsinduktion påbörjas med CC och mellan anovulatoriska cykler.
• Trappstegsgrupp: ingen Provera® före ägglossningsinduktion med CC, inte heller mellan anovulatoriska cykler.

Standardgrupp Standardgruppen kommer att få vår standardvård. Provera® kommer att administreras i 10 dagar (efter ett negativt graviditetstest) för att framkalla en endometrieblödning. Mens kan förväntas så tidigt som 3 dagar efter det sista pillret. Inför varje behandlingscykel kommer ett ultraljud att utföras på cykeldag 3 för att kontrollera förekomsten av cystor varefter CC 50 mg ges under 5 dagar. Follikeltillväxt kommer att övervakas med ultraljud, från och med cykeldag (CD) 11. Om det inte finns något svar (definierat som ingen follikel ≥ 14 mm) på CD 20 kommer Provera® att administreras i 10 dagar. CC-dosen kommer att ökas i nästa cykel. Tre dagar efter starten av nästa menstruation kommer patienterna att få CC 100 mg i 5 dagar med follikeltillväxt som börjar igen från CD 11. Anovulatoriska patienter (ingen follikel ≥ 14 mm) på CD 20 kommer att få Provera® i 10 dagar. Tre dagar efter menstruationsstart kommer CC-dosen att ökas till 150 mg och administreras i 5 dagar med ultraljud från CD 11-20.

Trappstegsgrupp Trappstegsgruppen kommer att få följande behandling: efter att ha utfört ett ultraljud för att kontrollera förekomsten av cystor eller andra abnormiteter och ett negativt graviditetstest, kommer patienterna att ges CC 50 mg i 5 dagar. Ultraljud kommer att göras dagarna 11-14. När det inte finns något svar på CD 14 (ingen follikel ≥ 14 mm) ökas dosen av CC omedelbart till 100 mg CC i 5 dagar och ett ultraljud utförs 1 vecka efter det sista ultraljudet. Om inget svar ges inleds 150 mg CC omedelbart under 5 dagar och ultraljudet upprepas 1 vecka efter föregående ultraljud.

I båda armarna bekräftas ägglossningen genom tecken på en preovulatorisk follikel följt av menstruation med början vid förväntad tid (cykellängd på 25-35 dagar) eller av graviditet. CC-dosen kan justeras vid hög respons. Behandlingssvikt definieras som utebliven ägglossning efter CC 150 mg. Patienter som blir gravida kommer att få en ultraljudsundersökning vid 8 veckors graviditet för att bekräfta en pågående graviditet. Efter denna sista skanning kommer studieperioden för den givna patienten att avslutas. Alla patienter kommer att genomgå maximalt 3 behandlingscykler som en del av detta protokoll.