"Estudio de peldaños de escalera"

OBJETIVOS

Objetivo primario:

Demostrar si la retención del desprendimiento endometrial inducido por progesterona antes de la inducción de la ovulación mejora la tasa de embarazo en curso por ciclo en comparación con no suspender el tratamiento con progesterona y demostrar su impacto en el tiempo hasta el embarazo.

Objetivos secundarios:

Esclarecer el impacto de los dos protocolos de estudio sobre el tiempo hasta la ovulación, el grosor del endometrio, el crecimiento de folículos múltiples, el embarazo múltiple y la incidencia de fracaso del tratamiento. Además, de acuerdo con las áreas de enfoque propuestas que abordan los estudios de factibilidad [Bowen et al (2009)], se registrará la cantidad de pacientes elegibles, la cantidad de violaciones del protocolo y la cantidad de abandonos.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado. Los centros participantes son:

• Radboud UMC, Nijmegen
• Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ), Nimega
• Gelderse Vallei, Ede

Los pacientes serán asignados al azar para recibir uno de los siguientes protocolos de tratamiento:

• Grupo estándar: acetato de medroxiprogesterona (Provera®) 10 mg durante 10 días antes de iniciar la inducción de la ovulación con CC y entre ciclos anovulatorios.
• Grupo Stair Step: sin Provera® antes de la inducción de la ovulación con CC, ni entre ciclos anovulatorios.

Grupo estándar El grupo estándar recibirá nuestra atención estándar. Provera® se administrará durante 10 días (después de una prueba de embarazo negativa) para inducir un sangrado por abstinencia endometrial. Se puede esperar la menstruación tan pronto como 3 días después de la última píldora. Previamente a cada ciclo de tratamiento, se realizará una ecografía el día 3 del ciclo para comprobar la presencia de quistes, tras lo cual se administrará CC 50 mg durante 5 días. El crecimiento del folículo será monitoreado por ultrasonido, a partir del día del ciclo (CD) 11. Si no hay respuesta (definida como ausencia de folículo ≥ 14 mm) en CD 20, se administrará Provera® durante 10 días. La dosis de CC se incrementará en el próximo ciclo. Tres días después del inicio de la siguiente menstruación, las pacientes recibirán CC 100 mg durante 5 días con seguimiento del crecimiento de los folículos a partir de CD 11. Las pacientes anovulatorias (sin folículo ≥ 14 mm) en CD 20 recibirán Provera® durante 10 días. Tres días después del inicio de la menstruación se aumentará la dosis de CC a 150 mg y se administrará durante 5 días con ecografías a partir de CD 11-20.

Grupo Stair Step El grupo Stair Step recibirá el siguiente tratamiento: después de realizar una ecografía para comprobar la presencia de quistes o cualquier otra anomalía y una prueba de embarazo negativa, se administrará a las pacientes CC 50 mg durante 5 días. Las ecografías se realizarán los días 11-14. Cuando no hay respuesta en CD 14 (sin folículo ≥ 14 mm), se aumenta inmediatamente la dosis de CC a 100 mg CC durante 5 días y se realiza una ecografía 1 semana después de la última ecografía. Si no hay respuesta, se inicia inmediatamente CC 150 mg durante 5 días y se repite la ecografía 1 semana después de la ecografía anterior.

En ambos brazos, la ovulación se confirma por la evidencia de un folículo preovulatorio seguido de menstruación con inicio en el momento esperado (duración del ciclo de 25-35 días) o por embarazo. La dosis de CC se puede ajustar en caso de una respuesta alta. El fracaso del tratamiento se define como la imposibilidad de ovular después de 150 mg de CC. Las pacientes que conciben recibirán un examen de ultrasonido a las 8 semanas de gestación para confirmar un embarazo en curso. Después de este último escaneo, se completará el período de estudio para el paciente dado. Todos los pacientes se someterán a un máximo de 3 ciclos de tratamiento como parte de este protocolo.