"Etude d'escalier"

OBJECTIFS

Objectif principal:

Démontrer si la suspension de l'excrétion endométriale induite par la progestérone avant l'induction de l'ovulation améliore le taux de grossesse en cours par cycle par rapport à la non suspension du traitement à la progestérone et démontrer son impact sur le délai de grossesse.

Objectifs secondaires :

Élucider l'impact des deux protocoles d'étude sur le délai d'ovulation, l'épaisseur de l'endomètre, la croissance des follicules multiples, les grossesses multiples et l'incidence des échecs thérapeutiques. En outre, conformément aux domaines d'intérêt proposés par les études de faisabilité [Bowen et al (2009)], le nombre de patients éligibles, le nombre de violations du protocole et le nombre d'abandons seront enregistrés.

ÉTUDIER LE DESIGN

Étude prospective multicentrique randomisée contrôlée. Les centres participants sont :

• Radboud UMC, Nimègue
• Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ), Nimègue
• Gelderse Vallei, Ede

Les patients seront répartis au hasard pour recevoir l'un des protocoles de traitement suivants :

• Groupe standard : acétate de médroxyprogestérone (Provera®) 10 mg pendant 10 jours avant le début de l'induction de l'ovulation avec CC et entre les cycles anovulatoires.
• Groupe Stair Step : pas de Provera® avant l'induction de l'ovulation avec CC, ni entre les cycles anovulatoires.

Groupe standard Le groupe standard recevra nos soins standard. Provera® sera administré pendant 10 jours (après un test de grossesse négatif) pour induire un saignement de retrait de l'endomètre. Les règles peuvent être attendues dès 3 jours après la dernière pilule. Avant chaque cycle de traitement, une échographie sera effectuée le jour 3 du cycle pour vérifier la présence de kystes, après quoi CC 50 mg est administré pendant 5 jours. La croissance des follicules sera surveillée par échographie, à partir du jour du cycle (CD) 11. S'il n'y a pas de réponse (définie comme pas de follicule ≥ 14 mm) au CD 20, Provera® sera administré pendant 10 jours. La dose de CC sera augmentée au cycle suivant. Trois jours après le début des règles suivantes, les patientes recevront CC 100 mg pendant 5 jours avec suivi de la croissance folliculaire en recommençant à partir du CD 11. Les patients anovulatoires (pas de follicule ≥ 14 mm) au CD 20 recevront Provera® pendant 10 jours. Trois jours après le début des règles, la dose de CC sera augmentée à 150 mg et sera administrée pendant 5 jours avec des ultrasons à partir du CD 11-20.

Groupe marche d'escalier Le groupe marche d'escalier recevra le traitement suivant : après avoir effectué une échographie pour vérifier la présence de kystes ou toute autre anomalie et un test de grossesse négatif, les patientes recevront du CC 50 mg pendant 5 jours. Les échographies seront effectuées les jours 11 à 14. Lorsqu'il n'y a pas de réponse au CD 14 (pas de follicule ≥ 14 mm), la dose de CC est immédiatement augmentée à 100 mg de CC pendant 5 jours et une échographie est réalisée 1 semaine après la dernière échographie. S'il n'y a pas de réponse, 150 mg de CC sont initiés immédiatement pendant 5 jours et l'échographie est répétée 1 semaine après l'échographie précédente.

Dans les deux bras, l'ovulation est confirmée par la mise en évidence d'un follicule préovulatoire suivi de règles avec apparition au moment prévu (durée du cycle de 25 à 35 jours) ou par une grossesse. La dose de CC peut être ajustée en cas de réponse élevée. L'échec du traitement est défini comme l'absence d'ovulation après CC 150 mg. Les patientes qui conçoivent recevront une échographie à 8 semaines de gestation pour confirmer une grossesse en cours. Suite à cette dernière analyse, la période d'étude pour le patient donné sera terminée. Tous les patients subiront un maximum de 3 cycles de traitement dans le cadre de ce protocole.