"Estudo de Degrau de Escada"

OBJETIVOS

Objetivo primário:

Demonstrar se a suspensão da descamação endometrial induzida por progesterona antes da indução da ovulação melhora a taxa de gravidez contínua por ciclo em comparação com a não suspensão do tratamento com progesterona e demonstrar seu impacto no tempo até a gravidez.

Objetivos secundários:

Elucidar o impacto dos dois protocolos de estudo no tempo até a ovulação, espessura do endométrio, crescimento de múltiplos folículos, gravidez múltipla e incidência de falha no tratamento. Além disso, de acordo com as áreas de foco propostas abordadas pelos estudos de viabilidade [Bowen et al (2009)], o número de pacientes elegíveis, o número de violações do protocolo e o número de abandonos serão registrados.

DESIGN DE ESTUDO

Estudo prospectivo multicêntrico randomizado controlado. Os centros participantes são:

• Radboud UMC, Nijmegen
• Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ), Nijmegen
• Gelderse Vallei, Ede

Os pacientes serão alocados aleatoriamente para receber um dos seguintes protocolos de tratamento:

• Grupo padrão: acetato de medroxiprogesterona (Provera®) 10 mg por 10 dias antes de iniciar a indução da ovulação com CC e entre os ciclos anovulatórios.
• Grupo Stair Step: sem Provera® antes da indução da ovulação com CC, nem entre os ciclos anovulatórios.

Grupo padrão O grupo padrão receberá nosso atendimento padrão. Provera® será administrado por 10 dias (após um teste de gravidez negativo) para induzir um sangramento de retração endometrial. A menstruação pode ser esperada até 3 dias após a última pílula. Antes de cada ciclo de tratamento, um ultrassom será realizado no dia 3 do ciclo para verificar a presença de cistos, após o qual CC 50 mg é administrado por 5 dias. O crescimento folicular será monitorado por ultrassom, a partir do dia do ciclo (CD) 11. Se não houver resposta (definida como ausência de folículo ≥ 14 mm) em CD 20, Provera® será administrado por 10 dias. A dosagem CC será aumentada no próximo ciclo. Três dias após o início da próxima menstruação, as pacientes receberão CC 100 mg por 5 dias com monitoramento do crescimento folicular começando novamente a partir do CD 11. Pacientes anovulatórios (sem folículo ≥ 14 mm) em CD 20 receberão Provera® por 10 dias. Três dias após o início da menstruação, a dose de CC será aumentada para 150 mg e será administrada por 5 dias com ultrassons a partir de CD 11-20.

Grupo Degrau de Escada O grupo Degrau de Escada receberá o seguinte tratamento: após realização de ultrassom para verificar a presença de cistos ou qualquer outra anormalidade e teste de gravidez negativo, os pacientes receberão CC 50 mg por 5 dias. Os ultrassons serão realizados nos dias 11 a 14. Quando não há resposta no CD 14 (sem folículo ≥ 14 mm), a dose de CC é imediatamente aumentada para 100 mg CC por 5 dias e um ultrassom é realizado 1 semana após o último ultrassom. Se não houver resposta, inicia-se imediatamente 150 mg CC por 5 dias e repete-se o ultrassom 1 semana após o ultrassom anterior.

Em ambos os braços, a ovulação é confirmada pela evidência de um folículo pré-ovulatório seguido de menstruação com início no tempo esperado (duração do ciclo de 25-35 dias) ou por gravidez. A dose de CC pode ser ajustada em caso de resposta elevada. A falha do tratamento é definida como falha na ovulação após CC 150 mg. As pacientes que conceberem farão um exame de ultrassom na 8ª semana de gestação para confirmar uma gravidez em andamento. Após esta última varredura, o período de estudo para o paciente em questão será concluído. Todos os pacientes serão submetidos a um máximo de 3 ciclos de tratamento como parte deste protocolo.