Coagulopati-utvidgningsstudie för covid-19

1. Bakgrund och vetenskaplig grund:

   Infektion med det nya coronaviruset SARS-CoV-2, som först identifierades i Wuhan, Kina i slutet av 2019, har blivit en global pandemi som påverkar över 209 länder och territorier. Sjukdomen orsakad av SARS-CoV-2 klassificeras som COVID-19. Den 23 augusti 2021 hade mer än 212 miljoner fall av covid-19 rapporterats i mer än 220 länder, vilket resulterade i mer än 4,4 miljoner dödsfall. USA har det överlägset största antalet totala fall (>38 miljoner) med en dödlighet på 1,67 %. Även om många patienter endast kan ha milda övre luftvägssymtom, blir vissa covid-19-patienter allvarligt sjuka av andningssvikt med risk för progression till multipel organsvikt och utveckling av systemisk koagulopati med egenskaper som liknar disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).1 Patofysiologin för COVID-19-associerad koagulopati verkar vara komplex och multifaktoriell och involverar både cellulära och plasmatiska element i det hemostatiska systemet. Utveckling av koagulopati är en prediktor för dödlighet hos patienter med COVID-19.2 Ändå finns det inga direkta mekanistiska kopplingar mellan SARS-CoV-2-infektion och koagulopati eller trombos.

   Vid University of Iowa ledde utredarna en multicenter randomiserad klinisk studie som jämförde standardprofylaktisk dos med mellandos enoxaparin hos inlagda patienter med covid-19 (NCT04360824).3 Som en del av en utforskande biomarkörkomponent i denna studie, samlade utredarna blodprover från sjukhusinlagda covid-19-patienter vid inskrivningen och varje vecka under upp till 30 dagars sjukhusvistelse. Våra pilotresultat, såväl som rapporter från andra grupper, visar ökad potential för trombingenerering i plasma från covid-19-patienter. I synnerhet i vår COVID-19-patientkohort observerade utredarna att ökad trombingenereringspotential kvarstod under minst 30 dagars sjukhusvistelse. Utredarna föreslår nu att undersöka de mekanistiska rollerna för aktivering av blodceller (såsom blodplättar och neutrofiler), mikropartiklar, extracellulära histoner, interleukin-6 (IL6) och galectin-3 (Gal-3) som mediatorer av ökad trombingenerering i patienter med covid-19. Studiedesignen kommer att vara en longitudinell kohortstudie, som kommer att tillåta oss att bestämma tidsförloppet för ökad trombingenereringspotential i relation till kliniska resultat och förändringar i markörer för cellulär aktivering i serieprov erhållna från COVID-19-patienter i upp till 3 år efter infektion med SARS-CoV-2. Denna studie kan ge ledtrådar till varför en undergrupp av covid-19-patienter uppvisar sena trombotiska komplikationer även efter uppenbar återhämtning från SARS-CoV-2-infektion.4 Således har detta projekt en stark vetenskaplig grund med direkta kliniska implikationer, särskilt med tanke på uppkomsten av SARS-CoV-2-varianter som delta och omicron som kan förlänga pandemin och/eller orsaka ökningar av COVID-19 under de kommande månaderna.

2. Mål:

   2.1 Primära mål 2.1.1 Bestäm tidsförloppet för ökad trombingenereringspotential hos patienter med COVID-19.

   2.1.2 Testa hypotesen att aktivering av blodplättar, neutrofiler och endotelceller av plasma från COVID-19-patienter medieras av Gal-3, IL6 och/eller histoner.

   2.1.3 Bestäm rollerna för neutrofiler, trombocyter och endotelceller för att förmedla ökad trombingenerering och om inriktning på IL6, Gal-3 eller histoner minskar trombingenereringspotentialen i plasmaprover från COVID-19-patienter.

   2.2 Sekundära mål 2.2.1 Bestäm tidsförloppet för förändringar i plasmanivåer av IL6, sIL6R, H3Cit och Gal-3 hos patienter med COVID-19.

   2.2.2 Bestäm sambandet mellan plasmanivåer av IL6, sIL6R, H3Cit och Gal-3 med trombingenereringspotential hos patienter med COVID-19.

   2.3 Utforskningsmål 2.3.1 Använd musmodeller för experimentell venös trombos för att avgöra om infusion av plasma eller mikrovesiklar isolerade från covid-19 patientplasma potentierar trombos och om neutraliserande histoner är skyddande.

   2.3.2 Bestäm om plasmatrombingenereringspotential eller plasmanivåer av IL6, sIL6R, Gal-3 eller H3Cit förutsäger kliniska resultat under upp till 3 år efter sjukhusvistelse med covid-19.

3. Studera design:

   3.1. Enkelcenter longitudinell kohortstudie av sjukhuspatienter med COVID-19 (laboratoriebekräftad SARS-CoV-2-infektion).

4. Urval av ämnen:

   4.1 Inklusionskriterier Försökspersonerna måste uppfylla alla inklusionskriterier för att delta i denna studie

   • Laboratoriet bekräftade SARS-CoV-2-infektion
   • Ålder ≥18 år
   • Sjukhusinläggning på UIHC för klinisk hantering av covid-19 eller komplikationer av covid-19 4.2 Uteslutningskriterier Försökspersoner som uppfyller något av uteslutningskriterierna vid baslinjescreening kommer att exkluderas
   • Nuvarande graviditet
   • Fånge
   • Historik om en blödningsrubbning
   • Aktiv cancer

5. Studieprocedurer och utvärderingar:

   5.1 Screening och inskrivning: Potentiellt kvalificerade patienter kommer att identifieras av en vårdpersonal enligt institutionell policy om integritet. Sjukvårdspersonalen kommer att bedöma patientens lämplighet genom att utföra en kartgranskning som inkluderar laboratorieresultat. Endast patienter som uppfyller alla inklusions- och uteslutningskriterier kommer att uppmanas att delta. Efter att ha erhållit muntligt samtycke från patienten för att kontaktas för studien, kommer en medlem av forskningspersonalen att kontakta patienten för att delta i studien. Forskningspersonalen kommer att inhämta informerat samtycke från patienten eller juridiskt auktoriserad ombud (LAR) innan de samlar in data och utför några ingrepp.

   5.2 Blodprovtagning:

   • Blodprover kommer att tas vid baslinjen (inom 24 timmar efter inskrivningen), därefter varje vecka under upp till 30 dagars sjukhusvistelse och var tredje månad (± 30 dagar) under en period av 3 år från inskrivningen.

   • Varje blodprovssamling kommer att innehålla följande (total blodvolym 17 ml):

     • Två 4,5 ml citratrör
     • Ett 3,0 ml EDTA-rör
     • Ett 5,0 ml serumseparatorrör
   • Alla blodprover behandlas inom en timme efter insamlingen. Ett rör med citratblod centrifugeras vid 2000 g under 10 minuter och blodplättsfattig plasma (PPP) alikvoteras och snabbfryss omedelbart för analyser av cytokiner och markörer för cellulär aktivering. Prover av PPP avsedda för trombingenereringsanalyser centrifugeras igen vid 10 000 g under 10 minuter, alikvoteras och snabbfryss. Mikrovesiklar isoleras från dubbelcentrifugerad plasma genom centrifugering vid 20 000 g under 30 min. Ett rör med citratblod kommer att användas för att isolera blodplättar. Blod som samlas in i EDTA kommer att användas för att mäta fullständiga blodvärden och isolera leukocyter. Serumprover kommer att användas för att mäta immunglobuliner och andra biomarkörer.

   5.3 Klinisk datainsamling:

   • Kliniska och demografiska data kommer att samlas in av UIHC journalgranskning och patientintervju vid tidpunkten för inskrivningen och varje uppföljningsbesök och förs in i UIHC RedCap

   • Data som ska samlas in:

     • Ålder
     • Kön
     • Ras/etnicitet (självrapporterad)
     • Längd, vikt och body mass index
     • Covid-19 vaccinationshistorik
     • Mediciner
     • Andra medicinska tillstånd/tidigare sjukdomshistoria
     • Historik om trombos
     • Historia om cigarettrökning
     • Aktuella symtom (feber, frossa, trötthet, huvudvärk, myalgi (muskel- eller kroppsvärk), dyspné (andnöd), hosta, anosmi (delvis eller fullständig förlust av luktsinne), dysgesi (förändrat smaksinne), illamående, Diarré, yrsel, andra symtom
     • Kliniska resultat av särskilt intresse (dödlighet av alla orsaker, trombos, arteriell trombos bekräftad med bildbehandling, venös tromboembolism bekräftad med bildbehandling)
     • Blödning
   • Stor blödning, definierad enligt ISTH-kriterier.5
   • Mindre blödning, definierad som en blödningshändelse som inte uppfyller ISTH-kriterierna för större blödning

6. Återkallelse eller uppsägning:

   Varje deltagare som vill dra sig ur studien kan göra det när som helst. Om en deltagare väljer att dra sig ur studien kommer inga nya uppgifter om den deltagaren att samlas in för studieändamål. En deltagare kan också återkalla auktorisation för forskarna att använda hans eller hennes data som redan har samlats in (annat än data som behövs för att hålla reda på uttaget, inklusive demografisk data), men deltagaren måste göra detta skriftligen till webbplatsens huvudutredare .

   Studien kan avslutas när som helst av huvudutredaren om det bedöms att en fortsättning av protokollet inte kommer att ge statistiskt eller vetenskapligt användbar data.

7. Statistisk analys:

   Sammanfattande statistik kommer att tillhandahållas för alla laboratorieåtgärder. Kategoriska mått kommer att presenteras som antal och procent. Kontinuerliga måttfördelningar kommer att bedömas med D'Agostino-Pearsons omnibustest och visas som medelvärden och standardavvikelser eller medianer och IQR, beroende på fördelningens normalitet.

   Tester för skillnader mellan serieprover och baslinjeprover kommer att följa Fishers exakta Students t- eller Mann-Whitney U-test, beroende på variabeltyp och fördelning. Analyser över tid kommer att använda ramverket för generaliserad linjär blandad modellering (GLMM), som rymmer data om upprepade mätningar och en mängd olika utfallsvariabler. Alla modeller kommer att inkludera tid som en prediktor för att testa för skillnader inom och mellan grupper. Förutom ojusterade bedömningar kommer modifierande faktorer som ålder och kön att övervägas för inkludering i modellerna för att identifiera den optimala prediktoruppsättningen. För varje utfall kommer den multivariata modellen med det minsta Akaike-informationskriteriet (AIC) att anses vara den optimala prediktoruppsättningen. Alla tester för statistisk signifikans av de optimala modellens huvudeffekter och interaktioner kommer att utföras vid alfa = 0,05 och följer Bonferroni-justeringen baserat på antalet modellprediktorer för att ta hänsyn till flera jämförelser.

   Baserat på våra pilotdata och antagande av effektstorlekar på minst 1,54 krävs totalt 46 försökspersoner för att ha >80 % effekt när man testar för skillnader i dessa mått vid alfa = 0,00625 (Bonferroni-korrigering, 0,05/8). För att förutse tekniska problem med vissa prover eller avbrutet deltagande av patienter i den longitudinella provinsamlingen, föreslår utredarna att rekrytera 60 försökspersoner för att få tekniskt adekvata serieprover.

8. Studieledning:

Det förväntas att IRB kommer att ha rätt representation och funktion i enlighet med federalt mandat regler. IRB bör godkänna samtyckesformuläret och protokollet. När utredaren erhåller och dokumenterar informerat samtycke bör utredaren följa tillämpliga regulatoriska krav och följa god klinisk praxis (GCP) och etiska principer som har sitt ursprung i Helsingforsdeklarationen. Innan rekrytering och inskrivning till denna studie kommer patienten att få en fullständig förklaring av studien och ges möjlighet att granska samtyckesformuläret. Varje samtyckesformulär måste innehålla alla relevanta element som för närvarande krävs enligt FDA-föreskrifterna och lokala eller statliga föreskrifter. När denna väsentliga information har lämnats till patienten och utredaren är säker på att patienten förstår implikationerna av att delta i studien, kommer patienten att uppmanas att ge sitt samtycke till att delta i studien genom att underteckna ett IRB-godkänt samtyckesformulär. Innan en patients deltagande i prövningen ska det skriftliga formuläret för informerat samtycke vara undertecknat och personligen daterat av patienten eller patientens juridiskt godtagbara ombud och av den person som genomförde diskussionen om informerat samtycke.