Verlengingsonderzoek COVID-19 Coagulopathie

1. Achtergrond en wetenschappelijke onderbouwing:

   Infectie met het nieuwe coronavirus SARS-CoV-2, voor het eerst geïdentificeerd in Wuhan, China eind 2019, is een wereldwijde pandemie geworden die meer dan 209 landen en gebieden treft. De ziekte veroorzaakt door SARS-CoV-2 is geclassificeerd als COVID-19. Op 23 augustus 2021 waren er meer dan 212 miljoen gevallen van COVID-19 gemeld in meer dan 220 landen, met meer dan 4,4 miljoen doden tot gevolg. De VS heeft verreweg het grootste aantal totale gevallen (> 38 miljoen) met een sterftecijfer van 1,67%. Hoewel veel patiënten mogelijk slechts milde symptomen van de bovenste luchtwegen hebben, worden sommige COVID-19-patiënten ernstig ziek met ademhalingsfalen met het risico op progressie tot meervoudig orgaanfalen en de ontwikkeling van systemische coagulopathie met kenmerken die lijken op gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC).1 De pathofysiologie van COVID-19-geassocieerde coagulopathie lijkt complex en multifactorieel te zijn, waarbij zowel cellulaire als plasmatische elementen van het hemostatische systeem betrokken zijn. Ontwikkeling van coagulopathie is een voorspeller van mortaliteit bij patiënten met COVID-19.2 Toch zijn er geen directe mechanistische verbanden gelegd tussen SARS-CoV-2-infectie en coagulopathie of trombose.

   Aan de Universiteit van Iowa leidden de onderzoekers een multicenter gerandomiseerde klinische studie waarin de standaard profylactische dosis werd vergeleken met de gemiddelde dosis enoxaparine bij ziekenhuispatiënten met COVID-19 (NCT04360824).3 Als onderdeel van een verkennende biomarkercomponent van deze studie, verzamelden de onderzoekers bloedmonsters van in het ziekenhuis opgenomen COVID-19-patiënten bij inschrijving en wekelijks gedurende maximaal 30 dagen ziekenhuisopname. Onze pilotresultaten, evenals rapporten van andere groepen, tonen een verhoogd potentieel aan voor het genereren van trombine in het plasma van COVID-19-patiënten. Met name in ons COVID-19-patiëntencohort merkten de onderzoekers op dat het verhoogde trombinevormingspotentieel aanhield gedurende ten minste 30 dagen ziekenhuisopname. De onderzoekers stellen nu voor om de mechanistische rol van activering van bloedcellen (zoals bloedplaatjes en neutrofielen), microdeeltjes, extracellulaire histonen, interleukine-6 ​​(IL6) en galectine-3 (Gal-3) te onderzoeken als bemiddelaars van verbeterde trombinegeneratie in patiënten met COVID-19. De onderzoeksopzet zal een longitudinale cohortstudie zijn, die ons in staat zal stellen om het tijdsverloop te bepalen van het verhoogde potentieel voor het genereren van trombine in relatie tot klinische resultaten en veranderingen in markers van cellulaire activering in seriële monsters verkregen van COVID-19-patiënten gedurende maximaal 3 jaar na infectie met SARS-CoV-2. Deze studie kan aanwijzingen geven waarom een ​​subgroep van COVID-19-patiënten laattijdige trombotische complicaties vertoont, zelfs na schijnbaar herstel van een SARS-CoV-2-infectie.4 Dit project heeft dus een sterke wetenschappelijke grondgedachte met directe klinische implicaties, vooral gezien de opkomst van SARS-CoV-2-varianten zoals delta en omicron die de pandemie kunnen verlengen en/of COVID-19-pieken in de komende maanden kunnen veroorzaken.

2. Doelstellingen:

   2.1 Primaire doelstellingen 2.1.1 Bepaal het tijdsverloop van een verhoogd trombinevormingspotentieel bij patiënten met COVID-19.

   2.1.2 Test de hypothese dat activering van bloedplaatjes, neutrofielen en endotheelcellen door plasma van COVID-19-patiënten wordt gemedieerd door Gal-3, IL6 en/of histonen.

   2.1.3 Bepaal de rol van neutrofielen, bloedplaatjes en endotheelcellen bij het mediëren van verhoogde trombinegeneratie en of het richten op IL6, Gal-3 of histonen het trombinegeneratiepotentieel in plasmamonsters van COVID-19-patiënten vermindert.

   2.2 Secundaire doelstellingen 2.2.1 Bepalen van het tijdsverloop van veranderingen in plasmaspiegels van IL6, sIL6R, H3Cit en Gal-3 bij patiënten met COVID-19.

   2.2.2 Bepaal het verband tussen plasmaspiegels van IL6, sIL6R, H3Cit en Gal-3 met het potentieel voor het genereren van trombine bij patiënten met COVID-19.

   2.3 Verkennende doelstellingen 2.3.1 Bepaal aan de hand van muismodellen van experimentele veneuze trombose of infusie van plasma of microblaasjes geïsoleerd uit plasma van een COVID-19-patiënt trombose versterkt en of neutraliserende histonen beschermend zijn.

   2.3.2 Bepaal of het potentieel voor het genereren van trombine in het plasma of de plasmaspiegels van IL6, sIL6R, Gal-3 of H3Cit klinische resultaten voorspellen gedurende maximaal 3 jaar na ziekenhuisopname met COVID-19.

3. Studie ontwerp:

   3.1. Single-center longitudinaal cohortonderzoek van in het ziekenhuis opgenomen patiënten met COVID-19 (door laboratorium bevestigde SARS-CoV-2-infectie).

4. Selectie van onderwerpen:

   4.1 Inclusiecriteria Proefpersonen moeten aan alle inclusiecriteria voldoen om aan dit onderzoek deel te nemen

   • Laboratorium bevestigde SARS-CoV-2-infectie
   • Leeftijd ≥18 jaar
   • Ziekenhuisopname in UIHC voor klinische behandeling van COVID-19 of complicaties van COVID-19 4.2 Uitsluitingscriteria Proefpersonen die voldoen aan een van de uitsluitingscriteria bij baseline screening zullen worden uitgesloten
   • Huidige zwangerschap
   • Gevangene
   • Geschiedenis van een bloedingsaandoening
   • Actieve kanker

5. Studieprocedures en evaluaties:

   5.1 Screening en inschrijving: Potentieel in aanmerking komende patiënten worden geïdentificeerd door een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg volgens het privacybeleid van de instelling. De beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg beoordeelt of de patiënt in aanmerking komt door een beoordeling van de kaart uit te voeren, inclusief laboratoriumresultaten. Alleen patiënten die aan alle inclusie- en exclusiecriteria voldoen, zullen worden gevraagd om deel te nemen. Na het verkrijgen van mondelinge toestemming van de patiënt om gecontacteerd te worden voor het onderzoek, zal een lid van het onderzoekspersoneel de patiënt benaderen om deel te nemen aan het onderzoek. Het onderzoekspersoneel zal geïnformeerde toestemming verkrijgen van de patiënt of wettelijk gemachtigde vertegenwoordiger (LAR) alvorens gegevens te verzamelen en procedures uit te voeren.

   5.2 Bloedafname:

   • Bloedmonsters worden afgenomen bij baseline (binnen 24 uur na inschrijving), daarna wekelijks gedurende maximaal 30 dagen ziekenhuisopname en elke 3 maanden (± 30 dagen) gedurende een periode van 3 jaar vanaf inschrijving.

   • Elke bloedafname omvat het volgende (totaal bloedvolume 17 ml):

     • Twee citraatbuisjes van 4,5 ml
     • Eén EDTA-buis van 3,0 ml
     • Eén serumscheiderbuis van 5,0 ml
   • Alle bloedmonsters worden binnen een uur na afname verwerkt. Eén buis met gecitreerd bloed wordt gedurende 10 minuten bij 2000 g gecentrifugeerd en bloedplaatjesarm plasma (PPP) wordt verdeeld en onmiddellijk snel ingevroren voor assays van cytokines en markers van cellulaire activering. Monsters van PPP bestemd voor trombinevormingstesten worden opnieuw gedurende 10 minuten bij 10.000 g gecentrifugeerd, in porties verdeeld en snel ingevroren. Microvesicles worden geïsoleerd uit dubbel gecentrifugeerd plasma door centrifugatie bij 20.000 g gedurende 30 minuten. Een buis met gecitreerd bloed zal worden gebruikt om bloedplaatjes te isoleren. Bloed verzameld in EDTA zal worden gebruikt om het volledige bloedbeeld te meten en leukocyten te isoleren. Serummonsters zullen worden gebruikt om immunoglobulinen en andere biomarkers te meten.

   5.3 Vastlegging van klinische gegevens:

   • Klinische en demografische gegevens worden verzameld door UIHC medische dossierbeoordeling en patiëntinterview op het moment van inschrijving en elk vervolgbezoek, en worden ingevoerd in UIHC RedCap

   • Te verzamelen gegevens:

     • Leeftijd
     • Geslacht
     • Ras/etniciteit (zelfgerapporteerd)
     • Lengte, gewicht en body mass index
     • Geschiedenis van COVID-19-vaccinatie
     • Medicijnen
     • Andere medische aandoeningen/medische voorgeschiedenis
     • Geschiedenis van trombose
     • Geschiedenis van het roken van sigaretten
     • Huidige symptomen (Koorts, Rillingen, Vermoeidheid, Hoofdpijn, Myalgie (spier- of lichaamspijn), Dyspneu (kortademigheid), Hoesten, Anosmie (gedeeltelijk of volledig verlies van reukvermogen), Dysgeusie (veranderde smaakzin), Misselijkheid, Diarree, duizeligheid, andere symptomen
     • Klinische uitkomsten van bijzonder belang (sterfte door alle oorzaken, trombose, arteriële trombose bevestigd met beeldvorming, veneuze trombo-embolie bevestigd met beeldvorming)
     • Bloeden
   • Ernstige bloeding, gedefinieerd volgens ISTH-criteria.5
   • Lichte bloeding, gedefinieerd als een bloeding die niet voldoet aan de ISTH-criteria voor ernstige bloeding

6. Intrekking of beëindiging:

   Elke deelnemer die zich uit het onderzoek wil terugtrekken, kan dit op elk moment doen. Als een deelnemer ervoor kiest om zich terug te trekken uit het onderzoek, worden er geen nieuwe gegevens over die deelnemer verzameld voor studiedoeleinden. Een deelnemer kan ook de toestemming voor de onderzoekers intrekken om zijn of haar reeds verzamelde gegevens te gebruiken (anders dan gegevens die nodig zijn om de intrekking bij te houden, inclusief demografische gegevens), maar de deelnemer moet dit schriftelijk doen aan de hoofdonderzoeker van de site .

   De studie kan op elk moment door de hoofdonderzoeker worden beëindigd als wordt aangenomen dat voortzetting van het protocol geen statistisch of wetenschappelijk bruikbare gegevens oplevert.

7. Statistische analyse:

   Samenvattende statistieken zullen worden verstrekt voor alle laboratoriummetingen. Categorische maatregelen worden gepresenteerd als tellingen en percentages. Continue maatverdelingen worden beoordeeld met behulp van de D'Agostino-Pearson omnibustest en weergegeven als gemiddelden en standaarddeviaties of medianen en IQR's, afhankelijk van de normaliteit van de verdeling.

   Tests voor verschillen tussen seriële monsters en basislijnmonsters volgen Fisher's exact Student's t- of Mann-Whitney U-tests, afhankelijk van het variabeletype en de distributie. Analyses in de loop van de tijd zullen gebruikmaken van het Generalized Linear Mixed Modeling (GLMM)-raamwerk, dat ruimte biedt voor gegevens van herhaalde metingen en een verscheidenheid aan verdelingen van uitkomstvariabelen. Alle modellen bevatten tijd als voorspeller om te testen op verschillen binnen en tussen groepen. Naast niet-gecorrigeerde beoordelingen, zullen modificerende factoren zoals leeftijd en geslacht worden overwogen voor opname in de modellen om de optimale voorspellende reeks te identificeren. Voor elke uitkomst wordt het multivariate model met het kleinste Akaike-informatiecriterium (AIC) beschouwd als de optimale predictorset. Alle tests voor statistische significantie van de optimale hoofdeffecten en interacties van het model worden uitgevoerd bij alfa = 0,05 en volgen de Bonferroni-aanpassing op basis van het aantal modelvoorspellers om rekening te houden met meerdere vergelijkingen.

   Op basis van onze pilotgegevens en uitgaande van een effectgrootte van ten minste 1,54, zijn er in totaal 46 proefpersonen nodig om >80% power te hebben bij het testen op verschillen in deze maatregelen bij alfa = 0,00625 (Bonferroni-correctie, 0,05/8). Anticiperend op technische problemen met sommige monsters of stopgezette deelname van patiënten aan de longitudinale monsterverzameling, stellen de onderzoekers voor om 60 proefpersonen te rekruteren om technisch adequate seriële monsters te krijgen.

8. Studiemanagement:

Verwacht wordt dat de IRB de juiste vertegenwoordiging en functie zal hebben in overeenstemming met de federaal verplichte regelgeving. De IRB dient het toestemmingsformulier en protocol goed te keuren. Bij het verkrijgen en documenteren van geïnformeerde toestemming moet de onderzoeker voldoen aan de van toepassing zijnde regelgevende vereisten en moet hij zich houden aan goede klinische praktijken (GCP) en ethische principes die hun oorsprong vinden in de Verklaring van Helsinki. Voordat de patiënt wordt geworven en ingeschreven voor dit onderzoek, krijgt hij een volledige uitleg van het onderzoek en krijgt hij de gelegenheid om het toestemmingsformulier door te nemen. Elk toestemmingsformulier moet alle relevante elementen bevatten die momenteel vereist zijn door de FDA-voorschriften en lokale of nationale voorschriften. Zodra deze essentiële informatie aan de patiënt is verstrekt en de onderzoeker er zeker van is dat de patiënt de implicaties van deelname aan het onderzoek begrijpt, wordt de patiënt gevraagd toestemming te geven voor deelname aan het onderzoek door een IRB-goedgekeurd toestemmingsformulier te ondertekenen. Voorafgaand aan de deelname van een patiënt aan het onderzoek, moet het schriftelijke toestemmingsformulier worden ondertekend en persoonlijk gedateerd door de patiënt of de wettelijk aanvaardbare vertegenwoordiger van de patiënt, en door de persoon die het gesprek over geïnformeerde toestemming heeft gevoerd.