COVID-19 응고병증 확장 연구

1. 배경 및 과학적 근거:

   2019년 말 중국 우한에서 처음 확인된 신종 코로나바이러스 SARS-CoV-2 감염은 209개 이상의 국가 및 영토에 영향을 미치는 세계적인 유행병이 되었습니다. SARS-CoV-2로 인한 질병은 COVID-19로 분류됩니다. 2021년 8월 23일 현재 220개 이상의 국가에서 2억 1,200만 건 이상의 COVID-19 사례가 보고되었으며, 그 결과 440만 명 이상이 사망했습니다. 미국은 사망률이 1.67%로 가장 많은 총 사례(>3,800만)를 보유하고 있습니다. 많은 환자가 경미한 상기도 증상만 보일 수 있지만 일부 COVID-19 환자는 다발성 장기 부전으로 진행될 위험이 있는 호흡 부전 및 파종성 혈관내 응고(DIC)와 유사한 특징을 가진 전신 응고병증으로 중증 질환을 앓게 됩니다.1 COVID-19 관련 응고병증의 병리생리학은 지혈 시스템의 세포 및 혈장 요소를 모두 포함하는 복잡하고 다인성인 것으로 보입니다. 응고병증의 발생은 COVID-19 환자의 사망 예측인자입니다.2 그러나 SARS-CoV-2 감염과 응고병증 또는 혈전증 사이에 확립된 직접적인 기계론적 연결 고리는 없습니다.

   아이오와 대학교에서 연구자들은 COVID-19로 입원한 환자를 대상으로 표준 예방 용량과 중간 용량 에녹사파린을 비교하는 다기관 무작위 임상 시험을 이끌었습니다(NCT04360824).3 이 시험의 탐색적 바이오마커 구성 요소의 일환으로 조사관은 입원한 COVID-19 환자의 등록 시점과 최대 30일의 입원 기간 동안 매주 혈액 샘플을 수집했습니다. 우리의 파일럿 결과와 다른 그룹의 보고서는 COVID-19 환자의 혈장에서 트롬빈 생성 가능성이 증가했음을 보여줍니다. 특히 COVID-19 환자 코호트에서 조사관은 향상된 트롬빈 생성 잠재력이 최소 30일의 입원 기간 동안 지속되는 것을 관찰했습니다. 연구자들은 이제 혈소판 및 호중구와 같은 혈구, 미립자, 세포외 히스톤, 인터류킨-6(IL6) 및 갈렉틴-3(Gal-3)의 활성화의 기계적 역할을 COVID-19 환자. 연구 설계는 최대 3년 동안 COVID-19 환자로부터 얻은 일련의 샘플에서 임상 결과 및 세포 활성화 마커의 변화와 관련하여 향상된 트롬빈 생성 잠재력의 시간 경과를 결정할 수 있는 종단 코호트 연구입니다. SARS-CoV-2 감염 후. 이 연구는 COVID-19 환자의 일부가 SARS-CoV-2 감염에서 명백히 회복된 후에도 말기 혈전 합병증이 나타나는 이유에 대한 단서를 제공할 수 있습니다.4 따라서 이 프로젝트는 특히 대유행을 연장하거나 향후 몇 달 동안 COVID-19의 급증을 유발할 수 있는 델타 및 오미크론과 같은 SARS-CoV-2 변종의 출현을 고려할 때 직접적인 임상적 의미와 함께 강력한 과학적 근거를 가지고 있습니다.

2. 목표:

   2.1 주요 목표 2.1.1 COVID-19 환자에서 향상된 트롬빈 생성 잠재력의 시간 경과를 결정합니다.

   2.1.2 COVID-19 환자의 혈장에 의한 혈소판, 호중구 및 내피 세포의 활성화가 Gal-3, IL6 및/또는 히스톤에 의해 매개된다는 가설을 테스트합니다.

   2.1.3 증가된 트롬빈 생성을 매개하는 호중구, 혈소판 및 내피 세포의 역할과 IL6, Gal-3 또는 히스톤을 표적으로 하는 것이 COVID-19 환자의 혈장 샘플에서 트롬빈 생성 가능성을 감소시키는지 여부를 결정합니다.

   2.2 이차 목표 2.2.1 COVID-19 환자의 IL6, sIL6R, H3Cit 및 Gal-3 혈장 수준 변화의 시간 경과를 결정합니다.

   2.2.2 COVID-19 환자에서 IL6, sIL6R, H3Cit 및 Gal-3의 혈장 수준과 트롬빈 생성 가능성의 연관성을 결정합니다.

   2.3 탐색 목표 2.3.1 실험적 정맥 혈전증의 마우스 모델을 사용하여 COVID-19 환자 혈장에서 분리된 혈장 또는 미세소포의 주입이 혈전증을 강화하는지 여부와 중화 히스톤이 보호되는지 여부를 결정합니다.

   2.3.2 혈장 트롬빈 생성 가능성 또는 IL6, sIL6R, Gal-3 또는 H3Cit의 혈장 수치가 COVID-19 입원 후 최대 3년 동안 임상 결과를 예측하는지 확인합니다.

3. 연구 설계:

   3.1. COVID-19(실험실에서 확인된 SARS-CoV-2 감염) 입원 환자에 대한 단일 센터 종단 코호트 연구.

4. 과목 선택:

   4.1 포함 기준 피험자는 본 연구에 참여하기 위해 모든 포함 기준을 충족해야 합니다.

   • 실험실에서 SARS-CoV-2 감염 확인
   • 연령 ≥18세
   • COVID-19 또는 COVID-19 합병증의 임상 관리를 위해 UIHC에 병원 입원 4.2 제외 기준 기준 선별에서 제외 기준을 충족하는 피험자는 제외됩니다.
   • 현재 임신
   • 죄인
   • 출혈 장애의 병력
   • 활성 암

5. 연구 절차 및 평가:

   5.1 선별 및 등록: 잠재적으로 자격이 있는 환자는 기관의 개인 정보 보호 정책에 따라 의료 전문가가 식별합니다. 의료 전문가는 실험실 결과를 포함하는 차트 검토를 수행하여 환자의 적격성을 평가합니다. 모든 포함 및 제외 기준을 충족하는 환자에게만 참여하도록 요청합니다. 연구를 위해 연락할 환자로부터 구두 동의를 얻은 후, 연구 직원이 연구에 참여하기 위해 환자에게 접근할 것입니다. 연구 직원은 데이터를 수집하고 절차를 수행하기 전에 환자 또는 법적 대리인(LAR)으로부터 정보에 입각한 동의를 얻습니다.

   5.2 혈액 샘플 수집:

   • 혈액 샘플은 기준선(등록 후 24시간 이내), 그 후 최대 30일의 입원 동안 매주, 그리고 등록 후 3년 동안 매 3개월(±30일)마다 혈액 샘플을 수집합니다.

   • 각 혈액 샘플 수집에는 다음이 포함됩니다(총 혈액량 17mL).

     • 4.5mL 구연산염 튜브 2개
     • 3.0mL EDTA 튜브 1개
     • 5.0mL 혈청 분리기 튜브 1개
   • 모든 혈액 샘플은 수집 후 1시간 이내에 처리됩니다. 구연산 혈액 튜브 1개를 2000g에서 10분 동안 원심분리하고 혈소판 불량 혈장(PPP)을 분주하고 사이토카인 및 세포 활성화 마커 분석을 위해 즉시 급속 동결합니다. 트롬빈 생성 검정을 위해 지정된 PPP 샘플을 10분 동안 10,000g에서 다시 원심분리하고, 분주하고, 급속 냉동합니다. 미세소포체는 20,000g에서 30분 동안 원심분리에 의해 이중 원심분리된 혈장으로부터 분리됩니다. 구연산 혈액 튜브를 사용하여 혈소판을 분리합니다. EDTA에서 수집된 혈액은 전체 혈구 수를 측정하고 백혈구를 분리하는 데 사용됩니다. 혈청 샘플은 면역글로불린 및 기타 바이오마커를 측정하는 데 사용됩니다.

   5.3 임상 데이터 캡처:

   • 임상 및 인구통계학적 데이터는 등록 및 각 후속 방문 시 UIHC 의료 기록 검토 및 환자 인터뷰를 통해 수집되고 UIHC RedCap에 입력됩니다.

   • 수집할 데이터:

     • 나이
     • 성별
     • 인종/민족(자기 보고)
     • 신장, 체중 및 체질량 지수
     • COVID-19 예방 접종 기록
     • 약물
     • 기타 질병/과거 병력
     • 혈전증의 역사
     • 담배의 역사
     • 현재 증상(발열, 오한, 피로, 두통, 근육통(근육통 또는 몸살), 호흡곤란(숨가쁨), 기침, 후각 상실(부분적 또는 완전한 후각 상실), 미각 이상(미각 이상), 메스꺼움, 설사, 현기증, 기타 증상
     • 특별 관심 임상 결과(모든 원인 사망, 혈전증, 영상으로 확인된 동맥 혈전증, 영상으로 확인된 정맥 혈전색전증)
     • 출혈
   • ISTH 기준에 따라 정의된 주요 출혈.5
   • 주요 출혈에 대한 ISTH 기준을 충족하지 않는 출혈 사건으로 정의되는 경미한 출혈

6. 철회 또는 해지:

   연구 참여를 철회하고자 하는 참가자는 언제든지 철회할 수 있습니다. 참가자가 연구에서 탈퇴하기로 선택한 경우 연구 목적으로 해당 참가자에 대한 새로운 데이터가 수집되지 않습니다. 참가자는 또한 이미 수집된 자신의 데이터(인구 통계 데이터를 포함하여 철회를 추적하는 데 필요한 데이터 제외)를 연구자가 사용하도록 승인을 철회할 수 있지만, 참가자는 사이트 주임 조사자에게 서면으로 이를 수행해야 합니다. .

   임상시험계획서의 지속이 통계적 또는 과학적으로 유용한 데이터를 산출하지 못할 것으로 판단되는 경우 연구책임자는 언제든지 연구를 종료할 수 있습니다.

7. 통계 분석:

   요약 통계는 모든 실험실 측정에 대해 제공됩니다. 범주 측정은 개수와 백분율로 표시됩니다. 연속 측정 분포는 D'Agostino-Pearson 옴니버스 테스트를 사용하여 평가되며 분포의 정규성에 따라 평균 및 표준 편차 또는 중앙값 및 IQR로 표시됩니다.

   일련의 샘플과 기준선 샘플 간의 차이에 대한 테스트는 변수 유형 및 분포에 따라 Fisher의 정확한 스튜던트 t- 또는 Mann-Whitney U-테스트를 ​​따릅니다. 시간 경과에 따른 분석은 반복 측정 데이터와 다양한 결과 변수 분포를 수용하는 일반화 선형 혼합 모델링(GLMM) 프레임워크를 활용합니다. 모든 모델에는 그룹 내 및 그룹 간의 차이를 테스트하기 위한 예측 변수로 시간이 포함됩니다. 조정되지 않은 평가 외에도 연령 및 성별과 같은 수정 요인을 모델에 포함하여 최적의 예측자 세트를 식별하는 것이 고려됩니다. 각 결과에 대해 AIC(Akaike Information Criterion)가 가장 작은 다변량 모델이 최적의 예측자 세트로 간주됩니다. 최적의 모델 주요 효과 및 상호작용의 통계적 유의성에 대한 모든 테스트는 알파 = 0.05에서 수행되며 다중 비교를 설명하기 위해 모델 예측자의 수를 기반으로 한 Bonferroni 조정을 따릅니다.

   파일럿 데이터를 기반으로 최소 1.54의 효과 크기를 가정하면 알파 = 0.00625(Bonferroni 보정, 0.05/8)에서 이러한 측정값의 차이를 테스트할 때 >80% 검정력을 갖기 위해 총 46명의 피험자가 필요합니다. 일부 샘플의 기술적 문제 또는 종적 샘플 수집에서 환자의 참여 중단을 예상하여 조사관은 기술적으로 적절한 일련의 샘플을 얻기 위해 60명의 피험자를 모집할 것을 제안합니다.

8. 연구 관리:

IRB는 연방에서 위임한 규정에 따라 적절한 대표와 기능을 가질 것으로 기대됩니다. IRB는 동의서와 프로토콜을 승인해야 합니다. 정보에 입각한 동의를 얻고 문서화할 때 조사자는 적용 가능한 규제 요건을 준수해야 하며 GCP(Good Clinical Practice) 및 헬싱키 선언에 기원을 둔 윤리적 원칙을 준수해야 합니다. 이 연구에 모집 및 등록하기 전에 환자는 연구에 대한 완전한 설명을 받고 동의서를 검토할 기회가 주어집니다. 각 동의서는 FDA 규정 및 지역 또는 주 규정에서 현재 요구하는 모든 관련 요소를 포함해야 합니다. 이 필수 정보가 환자에게 제공되고 연구자가 환자가 연구 참여의 의미를 이해하고 있음을 확인하면 환자는 IRB 승인 동의서에 서명하여 연구 참여 동의를 요청합니다. 환자가 시험에 참여하기 전에 서면 동의서는 환자 또는 환자의 법적으로 허용되는 대리인, 그리고 동의 논의를 수행한 사람이 직접 서명하고 날짜를 기입해야 합니다.