Estudio de extensión de coagulopatía COVID-19

1. Antecedentes y justificación científica:

   La infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, identificado por primera vez en Wuhan, China, a finales de 2019, se ha convertido en una pandemia mundial que afecta a más de 209 países y territorios. La enfermedad causada por el SARS-CoV-2 se clasifica como COVID-19. Hasta el 23 de agosto de 2021, se habían notificado más de 212 millones de casos de COVID-19 en más de 220 países, lo que resultó en más de 4,4 millones de muertes. Estados Unidos tiene, con diferencia, el mayor número de casos totales (>38 millones) con una tasa de mortalidad del 1,67 %. Aunque muchos pacientes pueden tener solo síntomas leves de las vías respiratorias superiores, algunos pacientes con COVID-19 se enferman gravemente con insuficiencia respiratoria con riesgo de progresión a insuficiencia multiorgánica y desarrollo de coagulopatía sistémica con características similares a la coagulación intravascular diseminada (CID).1 La fisiopatología de la coagulopatía asociada a COVID-19 parece ser compleja y multifactorial, e involucra elementos tanto celulares como plasmáticos del sistema hemostático. El desarrollo de coagulopatía es un predictor de mortalidad en pacientes con COVID-19.2 Aún así, no se han establecido vínculos mecánicos directos entre la infección por SARS-CoV-2 y la coagulopatía o la trombosis.

   En la Universidad de Iowa, los investigadores dirigieron un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que comparó la dosis profiláctica estándar con la dosis intermedia de enoxaparina en pacientes hospitalizados con COVID-19 (NCT04360824).3 Como parte de un componente exploratorio de biomarcadores de este ensayo, los investigadores recolectaron muestras de sangre de pacientes hospitalizados con COVID-19 en el momento de la inscripción y semanalmente durante un máximo de 30 días de hospitalización. Nuestros resultados piloto, así como los informes de otros grupos, demuestran un mayor potencial para la generación de trombina en el plasma de pacientes con COVID-19. En particular, en nuestra cohorte de pacientes con COVID-19, los investigadores observaron que el potencial mejorado de generación de trombina persistió durante al menos 30 días de hospitalización. Los investigadores ahora proponen explorar los roles mecánicos de la activación de células sanguíneas (como plaquetas y neutrófilos), micropartículas, histonas extracelulares, interleucina-6 (IL6) y galectina-3 (Gal-3) como mediadores de la generación mejorada de trombina en pacientes con COVID-19. El diseño del estudio será un estudio de cohorte longitudinal, que nos permitirá determinar el curso temporal del potencial de generación mejorada de trombina en relación con los resultados clínicos y los cambios en los marcadores de activación celular en muestras seriadas obtenidas de pacientes con COVID-19 durante un máximo de 3 años. después de la infección por SARS-CoV-2. Este estudio puede proporcionar pistas sobre por qué un subconjunto de pacientes con COVID-19 presenta complicaciones trombóticas tardías incluso después de una aparente recuperación de la infección por SARS-CoV-2.4 Por lo tanto, este proyecto tiene una sólida base científica con implicaciones clínicas directas, especialmente dada la aparición de variantes del SARS-CoV-2 como delta y omicron que pueden prolongar la pandemia y/o provocar picos de COVID-19 en los próximos meses.

2. Objetivos:

   2.1 Objetivos principales 2.1.1 Determine el curso temporal del potencial de generación de trombina mejorado en pacientes con COVID-19.

   2.1.2 Pruebe la hipótesis de que la activación de plaquetas, neutrófilos y células endoteliales por plasma de pacientes con COVID-19 está mediada por Gal-3, IL6 o histonas.

   2.1.3 Determine las funciones de los neutrófilos, las plaquetas y las células endoteliales en la mediación del aumento de la generación de trombina y si la orientación de IL6, Gal-3 o histonas disminuye el potencial de generación de trombina en muestras de plasma de pacientes con COVID-19.

   2.2 Objetivos secundarios 2.2.1 Determinar el curso temporal de los cambios en los niveles plasmáticos de IL6, sIL6R, H3Cit y Gal-3 en pacientes con COVID-19.

   2.2.2 Determinar la asociación de los niveles plasmáticos de IL6, sIL6R, H3Cit y Gal-3 con el potencial de generación de trombina en pacientes con COVID-19.

   2.3 Objetivos exploratorios 2.3.1 Utilizando modelos de ratón de trombosis venosa experimental, determinar si la infusión de plasma o microvesículas aisladas de plasma de pacientes con COVID-19 potencia la trombosis y si la neutralización de histonas es protectora.

   2.3.2 Determine si el potencial de generación de trombina en plasma o los niveles plasmáticos de IL6, sIL6R, Gal-3 o H3Cit predicen los resultados clínicos durante hasta 3 años después de la hospitalización con COVID-19.

3. Diseño del estudio:

   3.1. Estudio de cohorte longitudinal unicéntrico de pacientes hospitalizados con COVID-19 (infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio).

4. Selección de materias:

   4.1 Criterios de inclusión Los sujetos deben cumplir con todos los criterios de inclusión para participar en este estudio

   • Infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio
   • Edad ≥18 años
   • Admisión hospitalaria a UIHC para el manejo clínico de COVID-19 o complicaciones de COVID-19 4.2 Criterios de exclusión Se excluirán los sujetos que cumplan con cualquiera de los criterios de exclusión en la evaluación inicial
   • Embarazo actual
   • Prisionero
   • Antecedentes de un trastorno hemorrágico
   • Cáncer activo

5. Procedimientos de estudio y evaluaciones:

   5.1 Evaluación e inscripción: Un profesional de la salud identificará a los pacientes potencialmente elegibles según la política institucional sobre privacidad. El profesional de la salud evaluará la elegibilidad del paciente realizando una revisión de la historia clínica que incluirá los resultados de laboratorio. Solo se invitará a participar a los pacientes que cumplan con todos los criterios de inclusión y exclusión. Después de obtener el consentimiento verbal del paciente para ser contactado para el estudio, un miembro del personal de investigación se acercará al paciente para que forme parte del estudio. El personal de investigación obtendrá el consentimiento informado del paciente o representante legalmente autorizado (LAR) antes de recopilar cualquier dato y realizar cualquier procedimiento.

   5.2 Recolección de muestras de sangre:

   • Las muestras de sangre se recolectarán al inicio (dentro de las 24 horas posteriores a la inscripción), semanalmente a partir de entonces durante hasta 30 días de hospitalización y cada 3 meses (± 30 días) durante un período de 3 años a partir de la inscripción.

   • Cada colección de muestra de sangre incluirá lo siguiente (volumen total de sangre 17 ml):

     • Dos tubos de citrato de 4,5 ml
     • Un tubo de EDTA de 3,0 ml
     • Un tubo separador de suero de 5,0 ml
   • Todas las muestras de sangre se procesan en el plazo de una hora desde la recogida. Se centrifuga un tubo de sangre citratada a 2000 g durante 10 minutos y se divide en alícuotas el plasma pobre en plaquetas (PPP) y se congela inmediatamente para ensayos de citocinas y marcadores de activación celular. Las muestras de PPP designadas para ensayos de generación de trombina se centrifugan de nuevo a 10 000 g durante 10 min, se dividen en alícuotas y se congelan instantáneamente. Las microvesículas se aíslan a partir de plasma doblemente centrifugado mediante centrifugación a 20.000 g durante 30 min. Se utilizará un tubo de sangre citratada para aislar las plaquetas. La sangre recolectada en EDTA se usará para medir hemogramas completos y aislar leucocitos. Las muestras de suero se utilizarán para medir las inmunoglobulinas y otros biomarcadores.

   5.3 Captura de datos clínicos:

   • Los datos clínicos y demográficos se recopilarán mediante la revisión de registros médicos de UIHC y la entrevista del paciente en el momento de la inscripción y cada visita de seguimiento, y se ingresarán en UIHC RedCap.

   • Datos a recopilar:

     • Edad
     • Género
     • Raza/origen étnico (autoinformado)
     • Altura, peso e índice de masa corporal
     • Historial de vacunación contra el COVID-19
     • medicamentos
     • Otras condiciones médicas/historial médico pasado
     • Historia de trombosis
     • Historia del tabaquismo
     • Síntomas actuales (fiebre, escalofríos, cansancio, dolor de cabeza, mialgia (dolores musculares o corporales), disnea (dificultad para respirar), tos, anosmia (pérdida parcial o total del sentido del olfato), disguesia (sensación del gusto alterada), náuseas, Diarrea, Aturdimiento, Otros síntomas
     • Resultados clínicos de especial interés (Mortalidad por todas las causas, Trombosis, Trombosis arterial confirmada con imagen, Tromboembolismo venoso confirmado con imagen)
     • Sangrado
   • Hemorragia mayor, definida según los criterios de la ISTH5.
   • Sangrado menor, definido como un evento de sangrado que no cumple con los criterios ISTH para sangrado mayor

6. Retiro o Terminación:

   Cualquier participante que desee retirarse del estudio puede hacerlo en cualquier momento. Si un participante elige retirarse del estudio, no se recopilarán nuevos datos sobre ese participante para fines del estudio. Un participante también puede retirar la autorización para que los investigadores usen sus datos que ya han sido recopilados (aparte de los datos necesarios para realizar un seguimiento del retiro, incluidos los datos demográficos), pero el participante debe hacerlo por escrito al investigador principal del sitio. .

   El estudio puede ser terminado en cualquier momento por el Investigador Principal si se considera que la continuación del protocolo no producirá datos estadística o científicamente útiles.

7. Análisis estadístico:

   Se proporcionarán estadísticas resumidas para todas las medidas de laboratorio. Las medidas categóricas se presentarán como recuentos y porcentajes. Las distribuciones de medidas continuas se evaluarán mediante la prueba ómnibus de D'Agostino-Pearson y se mostrarán como medias y desviaciones estándar o medianas e IQR, según la normalidad de la distribución.

   Las pruebas de diferencias entre las muestras en serie y las muestras de referencia seguirán las pruebas t de Student exactas de Fisher o U de Mann-Whitney, según el tipo de variable y la distribución. Los análisis a lo largo del tiempo utilizarán el marco de modelado mixto lineal generalizado (GLMM), que acomoda datos de medidas repetidas y una variedad de distribuciones de variables de resultado. Todos los modelos incluirán el tiempo como predictor para probar las diferencias dentro y entre los grupos. Además de las evaluaciones no ajustadas, se considerarán factores modificadores como la edad y el género para su inclusión en los modelos para identificar el conjunto de predictores óptimo. Para cada resultado, el modelo multivariante con el criterio de información de Akaike (AIC) más pequeño se considerará el conjunto predictor óptimo. Todas las pruebas de significación estadística de los efectos e interacciones principales del modelo óptimo se realizarán con alfa = 0,05 y seguirán el ajuste de Bonferroni basado en el número de predictores del modelo para tener en cuenta las comparaciones múltiples.

   Según nuestros datos piloto y asumiendo tamaños del efecto de al menos 1,54, se necesita un total de 46 sujetos para tener una potencia >80 % al evaluar las diferencias en estas medidas en alfa = 0,00625 (corrección de Bonferroni, 0,05/8). Previendo problemas técnicos con algunas muestras o la participación discontinua de los pacientes en la recolección de muestras longitudinales, los investigadores proponen reclutar 60 sujetos para obtener muestras en serie técnicamente adecuadas.

8. Gestión del estudio:

Se espera que el IRB tenga la representación y función adecuadas de acuerdo con las reglamentaciones exigidas por el gobierno federal. El IRB debe aprobar el formulario de consentimiento y el protocolo. Al obtener y documentar el consentimiento informado, el investigador debe cumplir con los requisitos reglamentarios aplicables y debe adherirse a las Buenas Prácticas Clínicas (BPC) y a los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki. Antes del reclutamiento y la inscripción en este estudio, se le dará al paciente una explicación completa del estudio y se le dará la oportunidad de revisar el formulario de consentimiento. Cada formulario de consentimiento debe incluir todos los elementos relevantes requeridos actualmente por las Regulaciones de la FDA y las regulaciones locales o estatales. Una vez que se haya proporcionado esta información esencial al paciente y se le haya asegurado al investigador que el paciente comprende las implicaciones de participar en el estudio, se le pedirá al paciente que dé su consentimiento para participar en el estudio mediante la firma de un formulario de consentimiento aprobado por el IRB. Antes de la participación de un paciente en el ensayo, el formulario de consentimiento informado por escrito debe ser firmado y fechado personalmente por el paciente o el representante legalmente aceptable del paciente, y por la persona que llevó a cabo la discusión del consentimiento informado.