Estudo de Extensão de Coagulopatia COVID-19

1. Antecedentes e fundamentação científica:

   A infecção pelo novo coronavírus SARS-CoV-2, identificado pela primeira vez em Wuhan, China, no final de 2019, tornou-se uma pandemia global que afeta mais de 209 países e territórios. A doença causada pelo SARS-CoV-2 é classificada como COVID-19. Em 23 de agosto de 2021, mais de 212 milhões de casos de COVID-19 foram relatados em mais de 220 países, resultando em mais de 4,4 milhões de mortes. Os EUA têm de longe o maior número total de casos (>38 milhões), com uma taxa de mortalidade de 1,67%. Embora muitos pacientes possam ter apenas sintomas respiratórios superiores leves, alguns pacientes com COVID-19 ficam gravemente doentes com insuficiência respiratória com risco de progressão para falência de múltiplos órgãos e desenvolvimento de coagulopatia sistêmica com características semelhantes à coagulação intravascular disseminada (DIC).1 A fisiopatologia da coagulopatia associada à COVID-19 parece ser complexa e multifatorial, envolvendo elementos celulares e plasmáticos do sistema hemostático. Desenvolvimento de coagulopatia é preditor de mortalidade em pacientes com COVID-19.2 Ainda assim, não há ligações mecanísticas diretas estabelecidas entre infecção por SARS-CoV-2 e coagulopatia ou trombose.

   Na Universidade de Iowa, os pesquisadores conduziram um ensaio clínico randomizado multicêntrico comparando a dose profilática padrão com a dose intermediária de enoxaparina em pacientes hospitalizados com COVID-19 (NCT04360824).3 Como parte de um componente exploratório de biomarcadores deste estudo, os investigadores coletaram amostras de sangue de pacientes hospitalizados com COVID-19 no momento da inscrição e semanalmente por até 30 dias de hospitalização. Nossos resultados piloto, assim como relatórios de outros grupos, demonstram maior potencial de geração de trombina no plasma de pacientes com COVID-19. Em particular, em nossa coorte de pacientes com COVID-19, os investigadores observaram que o potencial aumentado de geração de trombina persistiu por pelo menos 30 dias de hospitalização. Os pesquisadores agora se propõem a explorar os papéis mecanísticos da ativação de células sanguíneas (como plaquetas e neutrófilos), micropartículas, histonas extracelulares, interleucina-6 (IL6) e galectina-3 (Gal-3) como mediadores da geração aumentada de trombina em pacientes com COVID-19. O desenho do estudo será um estudo de coorte longitudinal, o que nos permitirá determinar o curso de tempo do potencial aumentado de geração de trombina em relação aos resultados clínicos e alterações nos marcadores de ativação celular em amostras seriadas obtidas de pacientes com COVID-19 por até 3 anos após a infecção com SARS-CoV-2. Este estudo pode fornecer pistas sobre por que um subconjunto de pacientes com COVID-19 apresenta complicações trombóticas tardias, mesmo após a aparente recuperação da infecção por SARS-CoV-2.4 Assim, este projeto tem uma forte fundamentação científica com implicações clínicas diretas, especialmente devido ao surgimento de variantes do SARS-CoV-2, como delta e omicron, que podem prolongar a pandemia e/ou causar surtos de COVID-19 nos próximos meses.

2. Objetivos.

   2.1 Objetivos principais 2.1.1 Determine o curso de tempo do potencial aumentado de geração de trombina em pacientes com COVID-19.

   2.1.2 Teste a hipótese de que a ativação de plaquetas, neutrófilos e células endoteliais pelo plasma de pacientes com COVID-19 é mediada por Gal-3, IL6 e/ou histonas.

   2.1.3 Determine os papéis dos neutrófilos, plaquetas e células endoteliais na mediação do aumento da geração de trombina e se o direcionamento de IL6, Gal-3 ou histonas diminui o potencial de geração de trombina em amostras de plasma de pacientes com COVID-19.

   2.2 Objetivos secundários 2.2.1 Determinar o curso temporal das alterações nos níveis plasmáticos de IL6, sIL6R, H3Cit e Gal-3 em pacientes com COVID-19.

   2.2.2 Determinar a associação dos níveis plasmáticos de IL6, sIL6R, H3Cit e Gal-3 com o potencial de geração de trombina em pacientes com COVID-19.

   2.3 Objetivos exploratórios 2.3.1 Usando modelos de camundongos de trombose venosa experimental, determine se a infusão de plasma ou microvesículas isoladas do plasma do paciente com COVID-19 potencializa a trombose e se as histonas neutralizantes são protetoras.

   2.3.2 Determine se o potencial de geração de trombina plasmática ou os níveis plasmáticos de IL6, sIL6R, Gal-3 ou H3Cit predizem resultados clínicos durante até 3 anos após a hospitalização com COVID-19.

3. Design de estudo:

   3.1. Estudo de coorte longitudinal de centro único de pacientes hospitalizados com COVID-19 (infecção por SARS-CoV-2 confirmada em laboratório).

4. Seleção de assuntos:

   4.1 Critérios de inclusão Os indivíduos devem atender a todos os critérios de inclusão para participar deste estudo

   • Infecção por SARS-CoV-2 confirmada por laboratório
   • Idade ≥18 anos
   • Admissão hospitalar na UIHC para tratamento clínico de COVID-19 ou complicações de COVID-19 4.2 Critérios de exclusão Os indivíduos que atenderem a qualquer um dos critérios de exclusão na triagem inicial serão excluídos
   • Gravidez atual
   • Prisioneiro
   • História de um distúrbio hemorrágico
   • câncer ativo

5. Procedimentos de estudo e avaliações:

   5.1 Triagem e inscrição: Os pacientes potencialmente elegíveis serão identificados por um profissional de saúde de acordo com a política institucional de privacidade. O profissional de saúde avaliará a elegibilidade do paciente realizando uma revisão do prontuário que incluirá resultados laboratoriais. Somente os pacientes que atenderem a todos os critérios de inclusão e exclusão serão convidados a participar. Após obter o consentimento verbal do paciente para ser contatado para o estudo, um membro da equipe de pesquisa abordará o paciente para fazer parte do estudo. A equipe de pesquisa obterá o consentimento informado do paciente ou representante legalmente autorizado (LAR) antes de coletar quaisquer dados e realizar quaisquer procedimentos.

   5.2 Coleta de amostra de sangue:

   • Amostras de sangue serão coletadas no início (dentro de 24 horas após a inscrição), semanalmente durante até 30 dias de hospitalização e a cada 3 meses (± 30 dias) por um período de 3 anos a partir da inscrição.

   • Cada coleta de amostra de sangue incluirá o seguinte (volume total de sangue 17 mL):

     • Dois tubos de citrato de 4,5 mL
     • Um tubo de EDTA de 3,0 mL
     • Um tubo separador de soro de 5,0 mL
   • Todas as amostras de sangue são processadas dentro de uma hora após a coleta. Um tubo de sangue citratado é centrifugado a 2.000 g por 10 min e o plasma pobre em plaquetas (PPP) é aliquotado e congelado imediatamente para ensaios de citocinas e marcadores de ativação celular. Amostras de PPP designadas para ensaios de geração de trombina são centrifugadas novamente a 10.000 g por 10 min, aliquotadas e congeladas rapidamente. As microvesículas são isoladas do plasma duplamente centrifugado por centrifugação a 20.000 g por 30 min. Um tubo de sangue citratado será usado para isolar as plaquetas. O sangue coletado em EDTA será usado para medir hemogramas completos e isolar leucócitos. Amostras de soro serão usadas para medir imunoglobulinas e outros biomarcadores.

   5.3 Captura de dados clínicos:

   • Dados clínicos e demográficos serão coletados pela revisão do prontuário médico da UIHC e entrevista com o paciente no momento da inscrição e em cada consulta de acompanhamento, e inseridos no UIHC RedCap

   • Dados a recolher:

     • Idade
     • Gênero
     • Raça/etnia (autorreferida)
     • Altura, peso e índice de massa corporal
     • histórico de vacinação COVID-19
     • Medicamentos
     • Outras condições médicas/histórico médico anterior
     • Histórico de trombose
     • Histórico de tabagismo
     • Sintomas actuais (Febre, Arrepios, Fadiga, Dor de cabeça, Mialgia (dores musculares ou corporais), Dispneia (falta de ar), Tosse, Anosmia (perda parcial ou total do olfacto), Disguesia (alteração do paladar), Náusea, Diarréia, tontura, outros sintomas
     • Desfechos clínicos de interesse especial (mortalidade por todas as causas, trombose, trombose arterial confirmada por imagem, tromboembolismo venoso confirmado por imagem)
     • sangramento
   • Sangramento maior, definido de acordo com os critérios ISTH.5
   • Sangramento menor, definido como um evento hemorrágico que não atende aos critérios da ISTH para sangramento maior

6. Retirada ou Rescisão:

   Qualquer participante que desejar se retirar do estudo poderá fazê-lo a qualquer momento. Se um participante optar por se retirar do estudo, nenhum novo dado sobre esse participante será coletado para fins do estudo. Um participante também pode retirar a autorização para que os pesquisadores usem seus dados que já foram coletados (além dos dados necessários para acompanhar a retirada, incluindo dados demográficos), mas o participante deve fazer isso por escrito ao investigador principal do centro .

   O estudo pode ser encerrado a qualquer momento pelo Investigador Principal se for considerado que a continuação do protocolo não produzirá dados estatisticamente ou cientificamente úteis.

7. Análise estatística:

   Estatísticas resumidas serão fornecidas para todas as medidas laboratoriais. As medidas categóricas serão apresentadas como contagens e porcentagens. As distribuições de medidas contínuas serão avaliadas usando o teste omnibus de D'Agostino-Pearson e apresentadas como médias e desvios padrão ou medianas e IQRs, dependendo da normalidade da distribuição.

   Os testes para diferenças entre amostras em série e amostras de linha de base seguirão os testes t de Student exato ou Mann-Whitney U de Fisher, dependendo do tipo e distribuição da variável. As análises ao longo do tempo utilizarão a estrutura de modelagem linear mista generalizada (GLMM), que acomoda dados de medidas repetidas e uma variedade de distribuições de variáveis ​​de resultado. Todos os modelos incluirão o tempo como um preditor para testar as diferenças dentro e entre os grupos. Além das avaliações não ajustadas, fatores modificadores como idade e sexo serão considerados para inclusão nos modelos para identificar o conjunto de preditores ideal. Para cada resultado, o modelo multivariado com o menor critério de informação de Akaike (AIC) será considerado o conjunto preditor ideal. Todos os testes de significância estatística dos principais efeitos e interações do modelo ideal serão conduzidos em alfa = 0,05 e seguirão o ajuste de Bonferroni baseado no número de preditores do modelo para contabilizar comparações múltiplas.

   Com base em nossos dados piloto e assumindo tamanhos de efeito de pelo menos 1,54, é necessário um total de 46 indivíduos para ter poder > 80% ao testar diferenças nessas medidas em alfa = 0,00625 (correção de Bonferroni, 0,05/8). Antecipando problemas técnicos com algumas amostras ou a interrupção da participação de pacientes na coleta longitudinal de amostras, os pesquisadores propõem recrutar 60 indivíduos para obter amostras seriadas tecnicamente adequadas.

8. Gerenciamento de estudos:

Espera-se que o IRB tenha representação e função adequadas de acordo com os regulamentos federais. O IRB deve aprovar o formulário de consentimento e o protocolo. Ao obter e documentar o consentimento informado, o investigador deve cumprir o(s) requisito(s) regulatório(s) aplicável(is) e deve aderir às Boas Práticas Clínicas (BPC) e aos princípios éticos que têm sua origem na Declaração de Helsinque. Antes do recrutamento e inscrição neste estudo, o paciente receberá uma explicação completa sobre o estudo e terá a oportunidade de revisar o formulário de consentimento. Cada formulário de consentimento deve incluir todos os elementos relevantes atualmente exigidos pelos regulamentos da FDA e regulamentos locais ou estaduais. Depois que essas informações essenciais forem fornecidas ao paciente e o investigador tiver certeza de que o paciente compreende as implicações de participar do estudo, o paciente será solicitado a dar consentimento para participar do estudo assinando um formulário de consentimento aprovado pelo IRB. Antes da participação de um paciente no estudo, o formulário de consentimento informado por escrito deve ser assinado e datado pessoalmente pelo paciente ou seu representante legalmente aceitável e pela pessoa que conduziu a discussão do consentimento informado.