COVID-19 凝血病扩展研究

1. 背景和科学原理：

   新型冠状病毒 SARS-CoV-2 感染于 2019 年底在中国武汉首次发现，已成为影响超过 209 个国家和地区的全球大流行病。 由 SARS-CoV-2 引起的疾病被归类为 COVID-19。 截至 2021 年 8 月 23 日，220 多个国家/地区报告了超过 2.12 亿例 COVID-19 病例，导致超过 440 万人死亡。 迄今为止，美国的总病例数最多（>3800 万），死亡率为 1.67%。 尽管许多患者可能只有轻微的上呼吸道症状，但一些 COVID-19 患者病情严重并伴有呼吸衰竭，并有进展为多器官衰竭和发展为具有类似于弥散性血管内凝血 (DIC) 特征的全身性凝血病的风险。1 COVID-19 相关凝血病的病理生理学似乎是复杂且多因素的，涉及止血系统的细胞和血浆成分。 凝血病的发展是 COVID-19.2 患者死亡率的预测指标 尽管如此，SARS-CoV-2 感染与凝血病或血栓形成之间仍未建立直接的机制联系。

   在爱荷华大学，研究人员领导了一项多中心随机临床试验，在 COVID-19 住院患者中比较标准预防剂量与中等剂量依诺肝素 (NCT04360824)。 3 作为该试验探索性生物标志物组成部分的一部分，研究人员在入组时和住院期间每周收集 COVID-19 住院患者的血样，持续时间长达 30 天。 我们的试点结果以及其他小组的报告表明，COVID-19 患者血浆中凝血酶生成的可能性增加。 特别是，在我们的 COVID-19 患者队列中，研究人员观察到增强的凝血酶生成潜力持续至少 30 天的住院治疗。 研究人员现在提议探索血细胞（如血小板和中性粒细胞）、微粒、细胞外组蛋白、白细胞介素 6 (IL6) 和半乳糖凝集素 3 (Gal-3) 激活的机制作用，作为增强凝血酶生成的介质COVID-19 患者。 该研究设计将是一项纵向队列研究，这将使我们能够确定与临床结果相关的凝血酶生成潜力增强的时间进程以及从 COVID-19 患者获得的连续样本中细胞活化标志物的变化，长达 3 年感染 SARS-CoV-2 后。 这项研究可能会提供线索，说明为什么即使从 SARS-CoV-2 感染中明显恢复后，一部分 COVID-19 患者仍会出现晚期血栓形成并发症。 4 因此，该项目具有很强的科学依据，具有直接的临床意义，特别是考虑到 SARS-CoV-2 变体（如 delta 和 omicron）的出现可能会在未来几个月内延长大流行和/或导致 COVID-19 激增。

2. 目标：

   2.1 主要目标 2.1.1 确定 COVID-19 患者凝血酶生成潜力增强的时间进程。

   2.1.2 检验 COVID-19 患者血浆对血小板、中性粒细胞和内皮细胞的激活是由 Gal-3、IL6 和/或组蛋白介导的假设。

   2.1.3 确定中性粒细胞、血小板和内皮细胞在介导凝血酶生成增加中的作用，以及靶向 IL6、Gal-3 或组蛋白是否会降低 COVID-19 患者血浆样本中的凝血酶生成潜力。

   2.2 次要目标 2.2.1 确定 COVID-19 患者血浆 IL6、sIL6R、H3Cit 和 Gal-3 水平变化的时间过程。

   2.2.2 确定 COVID-19 患者血浆 IL6、sIL6R、H3Cit 和 Gal-3 水平与凝血酶生成潜力的关联。

   2.3 探索目标 2.3.1 使用实验性静脉血栓形成的小鼠模型，确定输注血浆或从 COVID-19 患者血浆中分离的微泡是否会促进血栓形成，以及中和组蛋白是否具有保护作用。

   2.3.2 确定血浆凝血酶生成潜力或 IL6、sIL6R、Gal-3 或 H3Cit 的血浆水平是否可以预测 COVID-19 住院后长达 3 年的临床结果。

3. 学习规划：

   3.1. COVID-19 住院患者（实验室确诊的 SARS-CoV-2 感染）的单中心纵向队列研究。

4. 科目选择：

   4.1 纳入标准 受试者必须符合所有纳入标准才能参与本研究

   • 实验室确认 SARS-CoV-2 感染
   • 年龄≥18岁
   • 因 COVID-19 临床管理或 COVID-19 并发症而入院 UIHC 4.2 排除标准 在基线筛查时符合任何排除标准的受试者将被排除
   • 目前怀孕
   • 囚犯
   • 出血性疾病史
   • 活动性癌症

5. 学习程序和评估：

   5.1 筛选和登记：医疗保健专业人员将根据机构隐私政策确定可能符合条件的患者。 医疗保健专业人员将通过执行包括实验室结果的图表审查来评估患者的资格。 只有满足所有纳入和排除标准的患者才会被要求参加。 在获得患者的口头同意后，研究人员将联系患者参与研究。 在收集任何数据和执行任何程序之前，研究人员将获得患者或合法授权代表 (LAR) 的知情同意。

   5.2 血样采集：

   • 血样将在基线时（入组后 24 小时内）采集，此后在最多住院 30 天内每周采集一次，并在入组后 3 年内每 3 个月（±30 天）采集一次。

   • 每个血样采集将包括以下内容（总血量 17 毫升）：

     • 两个 4.5 mL 柠檬酸盐管
     • 一根 3.0 mL EDTA 管
     • 一根 5.0 mL 血清分离管
   • 所有血样均在采集后一小时内处理。 将一管柠檬酸盐血液以 2000 g 离心 10 分钟，将贫血小板血浆 (PPP) 等分并立即快速冷冻，用于细胞因子和细胞活化标记物的测定。 指定用于凝血酶生成测定的 PPP 样品再次以 10,000 g 离心 10 分钟，分装并快速冷冻。 通过以 20,000 g 离心 30 分钟从双离心血浆中分离出微泡。 一管柠檬酸盐血液将用于分离血小板。 在 EDTA 中收集的血液将用于测量全血细胞计数和分离白细胞。 血清样本将用于测量免疫球蛋白和其他生物标志物。

   5.3 临床数据采集：

   • 临床和人口统计数据将在入组和每次随访时通过 UIHC 病历审查和患者访谈收集，并输入 UIHC RedCap

   • 要收集的数据：

     • 年龄
     • 性别
     • 种族/民族（自我报告）
     • 身高、体重和体重指数
     • COVID-19 疫苗接种史
     • 药物
     • 其他医疗条件/既往病史
     • 血栓病史
     • 吸烟史
     • 当前症状（发烧、发冷、疲劳、头痛、肌痛（肌肉或身体疼痛）、呼吸困难（呼吸急促）、咳嗽、嗅觉缺失（部分或完全丧失嗅觉）、味觉障碍（味觉改变）、恶心、腹泻、头晕、其他症状
     • 特别感兴趣的临床结果（全因死亡率、血栓形成、影像学证实的动脉血栓形成、影像学证实的静脉血栓栓塞）
     • 流血的
   • 根据 ISTH 标准定义的大出血。 5
   • 轻微出血，定义为不符合 ISTH 大出血标准的出血事件

6. 退出或终止：

   任何希望退出研究的参与者都可以随时退出。 如果参与者选择退出研究，则不会为研究目的收集有关该参与者的新数据。 参与者也可以撤回授权研究人员使用他或她已经收集的数据（跟踪撤回所需的数据除外，包括人口统计数据），但参与者必须以书面形式向网站首席调查员这样做.

   如果认为继续协议不会产生统计或科学上有用的数据，则首席研究员可以随时终止该研究。

7. 统计分析：

   将为所有实验室措施提供汇总统计数据。 分类措施将以计数和百分比的形式呈现。 连续测量分布将使用 D'Agostino-Pearson 综合检验进行评估，并根据分布的正态性显示为均值和标准差或中位数和 IQR。

   序列样本和基线样本之间差异的检验将遵循 Fisher 精确学生 t 检验或 Mann-Whitney U 检验，具体取决于变量类型和分布。 随着时间的推移分析将利用广义线性混合建模 (GLMM) 框架，该框架可容纳重复测量数据和各种结果变量分布。 所有模型都将时间作为预测变量来测试组内和组间差异。 除了未经调整的评估外，还将考虑将年龄和性别等修改因素纳入模型中，以确定最佳预测变量集。 对于每个结果，具有最小 Akaike 信息标准 (AIC) 的多变量模型将被视为最佳预测变量集。 最佳模型主效应和交互作用的所有统计显着性检验将在 alpha = 0.05 下进行，并根据模型预测变量的数量进行 Bonferroni 调整以解释多重比较。

   根据我们的试点数据并假设效应量至少为 1.54，在 alpha = 0.00625（Bonferroni 校正，0.05/8）下测试这些措施的差异时，总共需要 46 名受试者具有 >80% 的功效。 预计一些样本会出现技术问题或患者不再参与纵向样本收集，研究人员建议招募 60 名受试者以获得技术上足够的连续样本。

8. 学习管理：

预计 IRB 将根据联邦强制规定具有适当的代表性和职能。 IRB 应批准同意书和协议。 在获得和记录知情同意书时，研究者应遵守适用的监管要求，并应遵守良好临床规范 (GCP) 和源自赫尔辛基宣言的伦理原则。 在招募和登记参加这项研究之前，将向患者提供有关该研究的完整解释，并让患者有机会查看同意书。 每份同意书必须包括 FDA 法规和地方或州法规当前要求的所有相关要素。 一旦向患者提供了这些基本信息并且研究者确信患者理解参与研究的意义，将要求患者通过签署 IRB 批准的同意书同意参与研究。 在患者参与试验之前，书面知情同意书应由患者或患者合法可接受的代表以及进行知情同意讨论的人员签署并注明日期。