出院时口服抗凝治疗的协调 (COACHeD)

设计：随机对照试验，两个平行组，盲法结果评估。

资格标准：纳入标准包括 a) 成年患者在其内科服务出院后的一天内持有 OAC 的出院处方，打算服用至少 4 周，b) 出院到家中或聚会场所，例如作为患者自己管理药物的养老院，c) 讲英语和 d) 能够提供知情同意。 同意能力将通过 COACHeD 同意能力测试来衡量，要求得分为 14 分或以上。 如果患者没有通过，将邀请一位亲密的护理人员（定义为与患者日常接触并参与他们的药物监督的家庭成员）通过签署护理人员同意书代表患者表示同意。

如果患者未满 18 岁、预期寿命少于 3 个月、将出院到长期护理或其他由工作人员控制药物的机构，或者拒绝知情同意，则患者将被排除在外。

干预：干预患者将获得：

1. 由临床药理学家领导的跨学科干预，他是循证处方的领导者——包括详细的出院药物协调和管理计划，重点是出院时口服抗凝剂；与患者、医院团队和社区提供者进行护理交接和协调；在 24 小时、1 周和 1 个月进行 3 次预定的早期出院后虚拟药物检查，并对任何问题进行分类。 药物协调是国家认证机构强制执行的一个过程，采用不完整和可变的方式，将医院管理的药物与入院前药物进行比较。 药物管理是根据患者诊断、当前症状和体征、风险因素、过敏和不耐受、其他药物、目标等评估和修改药物的更复杂任务。 在这项研究中，将审查所有药物，重点关注 OAC 的选择、剂量、适应症、持续时间、潜在的药物相互作用、血栓栓塞与出血的患者风险因素、药物保险、依从性挑战和健康素养。 接受过额外培训的研究药剂师将完成详细的药物调节。
2. 移交给社区护理团队，包括主要患者护理人员（如果适用）、家庭医生、医学专家和社区药剂师，使用模板化的咨询摘要，包括 OAC 监测清单（图 2 中显示的示例咨询说明） . 监测基于：a) 最佳证据（更新的指南和使用 CanVECTOR 和麦克马斯特健康信息研究部门的 CLOT 存储库的专门证据审查），以及为患者及其家人提供的决策辅助内容，以协助抗凝知识和依从性，b）关于出院药物管理、虚拟护理、具有明确问责制的可扩展护理协调、在需要医疗干预的情况下进行沟通和远程分诊的最佳实践。 临床药理学家会详细审查所有咨询说明。
3. 研究药剂师在三个随访时间点 - 出院后 24 小时进行“虚拟访问”（从我们的电子病历 (EMR) 中进行安全视频通话或在无法进行视频的情况下进行电话访问），以确保出院时处方药是正确的获得并理解 OAC 监测清单，审查其他药物，征求关注；并在 1 周和 1 个月时确保服药依从性，审查 OAC 监测清单和其他药物，并征求关注。 每次随访后，将向所有护理提供者圈子发送一份摘要咨询说明，临床药理学家将解决任何临床事件或严重问题，或通过电话或直接电子邮件将其转给患者的家庭医生。 将记录和跟踪干预患者的每次随访，以确保遵守协议。
4. 远程分诊——患者有研究药剂师的联系方式，可以随时打电话寻求帮助。 研究药剂师与临床药理学研究者保持持续沟通以寻求指导。 专家血栓形成专家将根据需要随叫随到。