既往抗反流手术后的胃旁路术 (RYGBafterARS)

美利坚合众国超重和肥胖的流行及其合并症继续扩大。 减肥手术已被证明是控制严重肥胖及其合并症的最有效和最持久的方法。 例如，2 型糖尿病在 76.8% 中完全解决，全身性动脉高血压在 61.7% 中得到解决，血脂异常在 70% 中得到改善，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征在 85.7% 中得到解决。 此外，减肥手术可显着延长预期寿命 (89%) 并降低总体死亡率 (30-40%)，尤其是糖尿病、心脏病和癌症导致的死亡率。 最后，关于与减肥手术相关的下游节省的初步证据在 2 至 4 年内抵消了初始成本。

自 1998 年以来，减肥手术有了显着的进步。 2005 年，美国代谢和减肥手术协会 (ASMBS) 报告说，81% 的减肥手术是通过腹腔镜进行的。 2007 年，美国有 205,000 人接受了减肥手术，其中大约 80% 是胃旁路手术。 此外，减肥手术的资格和接受情况之间存在不匹配，只有不到 1% 的合格人群通过减肥手术治疗病态肥胖。 随着选择性初次减肥手术数量的增加，多达 20% 的 RYGB 术后患者在初次减肥手术后无法维持体重减轻超过 2 至 3 年。 因此，因减重不佳而进行的修正手术和因技术或机械并发症而进行的再手术将同时增加。

三项系统评价和荟萃分析研究了肥胖 (BMI >30kg/m2) 与几种 GERD 相关疾病之间的关联，包括 1) GERD 症状、2) 糜烂性食管炎“EE”和 3) 食管腺癌“EA”。 肥胖与 GERD 症状和 EE 风险增加 1.5 至 2 倍以及 EA 风险增加 2 至 2.5 倍相关。 在两项大型病例对照研究中，腹部直径（腰臀比）而非 BMI 是另一种 GERD 相关疾病巴雷特食管“BE”的独立危险因素。

目前 GERD 在肥胖患者中的病理生理机制包括以下内容。 1) 机械性：I) 胃内压力增加：腹膜内和腹壁脂肪量增加会增加腹内和胃周围压力，随后胃食管压力梯度“GEPE”增加，食管酸暴露增加。 每增加一个 BMI 单位，胃内压就会增加 10%。 II) 食管裂孔疝：“HH”破坏了括约肌机制的完整性并延长了食道酸清除。 与瘦弱受试者相比，瘦弱、正常、超重和肥胖受试者患 HH 的风险分别为 1.0、1.9、2.5 和 4.2。 2) 运动性： I) 瞬时 LES 松弛“TLESR”增加与餐后期间的胃酸反流有关，尤其是在吸气期间。 II) 低 LES 基础压力：与正常体重受试者相比，超重和肥胖的 LES 基础压力异常低的患病率增加。 III) 食管动力异常：Jaffin 等人通过食管测压法报告 61% 的食管动力异常患者，其中 59% 的患者内脏痛觉改变（无症状）。 IV) 胃排空延迟：主要与其主要合并症之一糖尿病有关。 3) 食道敏感性：Mercer 等人通过 Bernstein 检验发现，在没有 GERD 临床证据的正常体重和肥胖受试者之间，食道超敏反应存在显着差异（分别为 0% 和 86%）。 4）激素：主要由雌激素和脂联素介导。 5) 环境（饮食）：高脂肪、饱和脂肪酸、高胆固醇和高热量密度饮食与感知胃酸反流事件的可能性最高有关；脂肪可能通过激活疼痛促进通路或通过停用疼痛抑制通路来赋予其感觉效应。

关于 BMI 增加是否影响 GERD 的抑酸治疗，最新数据尚无定论。 然而，MacDougall 等人。发现增加的 BMI 与长期抑酸治疗显着相关。 这可以基于使超重和肥胖受试者易患严重 GERD 的因素（例如 HH、更大的 GEPG、增加的 TLESR 数量）或标准剂量的 PPI 对于 BMI 和 GERD 增加的患者而言次优的因素来解释.

抗反流手术的广泛适应症包括：1) 与 HH 相关的食物反流，2) 尽管药物治疗成功或在优化 PPI 治疗后症状控制不佳或中度，患者选择手术，以及 3) 不包括严重异型增生的复杂 GERD。

可用的传统 ARS 是 1) 胃底折叠术，这是最常执行的手术，可以是部分的 -Toupet、Dor- 或完整的 -Nissen-，或其他用途有限的手术，例如 2) Hill 手术，3) 幽门成形术，4)迷走神经切断术与胃窦切除术，以及 5) 十二指肠开关。

Long-term control of typical symptoms after primary laparoscopic Nissen fundoplication "LNF", in properly selected patients and with an experienced surgical team, is attained in more than 90 percent of patients confirming that LNF is the gold standard for the treatment of severe GERD.

在一项随访 11 年的 166 名患者队列研究中，Smith 等人发现术前对减酸药物的反应、典型症状和 BMI < 35 Kg/m2 可预测成功结果。 然而，HH 大小、正常 24 小时 pH 评分、年龄 > 50 岁、女性和先前的研究发现与不良结果相关的既往腹部手术并未得到本研究的证实。 失败的其他风险因素包括食管短、HH 大于 3 cm 和横膈膜应激源，例如干呕、举重运动和高速机动车事故等。

另一项研究发现 BMI 增加是不良结果的预测指标。 Perez 等人在对 224 名接受 LNF 和经胸 ARS 患者的回顾性队列分析中发现，与正常体重患者相比，无论手术类型如何，肥胖和超重患者的 GERD 复发率显着增加。

相比之下，D'Alessio 等人对 257 名接受 LNF 的连续患者进行了一项队列研究，分析了基于 BMI（< 25、25-30 和 >30 kg/m2）的结果；在不同的子集之间没有发现症状评分和临床成功率的显着差异。 然而，肥胖患者的平均 BMI 为 33 kg/m2（肥胖 I 级），只有三名患者 >35 kg/m2。

不管关于 LNF 在肥胖中疗效的相互矛盾的数据，几项研究已经通过症状、内窥镜检查结果、测压和 pH 测量结果以及内窥镜活检组织病理学显示 RYGB 对病态肥胖患者的 GERD 的有效性。

有四项回顾性队列研究主要评估将 ARS 转换为 RYGB 后的早期结果。 首先，Sarr 等人分析了 19 名接受开放式转换为 RYGB 的患者。 接下来，Ikramuddin 等描述了 11 名患者腹腔镜转为 RYGB 后胃底折叠术失败的解剖学发现。 最后，Raftopoulos 等人和 Donnelly 等人分别针对 7 名患者报告了高发病率的可行性。

总之，关于什么是最好的主要 ARS 和解决肥胖人群胃底折叠术失败后顽固性或严重反流的最佳修正策略的信息很少。 此外，缺乏关于解决功能性或胜任 ARS 患者状态肥胖的最佳修正程序的数据。 通过这项试点回顾性研究，我们将推进我们的知识，并结合现有文献，得出初步的临床建议。