Gastrický bypass po předchozí antirefluxní operaci (RYGBafterARS)

Epidemie nadváhy a obezity ve Spojených státech amerických spolu s jejími komorbiditami se stále rozšiřuje. Bariatrická chirurgie se ukázala jako nejúčinnější a nejtrvalejší metoda kontroly těžké obezity a jejích komorbidit. Například diabetes mellitus 2. typu byl zcela vyléčen v 76,8 procenta, systémová arteriální hypertenze byla vyřešena v 61,7 procenta, dyslipidémie se zlepšila v 70 procentech a syndrom obstrukční spánkové apnoe-hypopnoe byl vyřešen v 85,7 procenta. Bariatrická chirurgie navíc výrazně prodlužuje očekávanou délku života (89 procent) a snižuje celkovou úmrtnost (30–40 procent), zejména úmrtí na cukrovku, srdeční choroby a rakovinu. A konečně, předběžné důkazy o následných úsporách spojených s bariatrickou chirurgií kompenzují počáteční náklady za 2 až 4 roky.

Od roku 1998 došlo k podstatně progresivnímu nárůstu bariatrické chirurgie. V roce 2005 Americká společnost pro metabolickou a bariatrickou chirurgii „ASMBS“ uvedla, že 81 procent bariatrických procedur bylo prováděno laparoskopicky. 205 000 lidí podstoupilo v roce 2007 bariatrickou operaci ve Spojených státech, z nichž přibližně 80 procent byl bypass žaludku. Kromě toho existuje nesoulad mezi způsobilostí a přijetím bariatrické operace, přičemž pouze méně než 1 procento způsobilé populace je léčeno pro morbidní obezitu prostřednictvím bariatrické chirurgie. Spolu s rostoucím počtem elektivních primárních procedur snižování hmotnosti až 20 procent pacientů po RYGB nemůže udržet svůj úbytek hmotnosti déle než 2 až 3 roky po primárním bariatrickém výkonu. Paralelně tak porostou revizní operace pro špatné hubnutí a reoperace pro technické či mechanické komplikace.

Tři systematické přehledy a metaanalýzy zkoumaly souvislost mezi obezitou (BMI >30 kg/m2) a několika poruchami souvisejícími s GERD, včetně 1) symptomů GERD, 2) erozivní ezofagitidy „EE“ a 3) adenokarcinomu jícnu „EA“. Obezita je spojena s 1,5 až 2krát zvýšeným rizikem příznaků GERD a EE a 2 až 2,5krát zvýšeným rizikem EA. Ve dvou velkých studiích typu case-control je průměr břicha (poměr pasu a boků), ale ne BMI, nezávislým rizikovým faktorem pro další poruchu související s GERD, Barrettův jícen „BE“.

Současné patofyziologické mechanismy GERD u obézních zahrnují následující. 1) Mechanické: I) zvýšený nitrožaludeční tlak: zvýšená tuková hmota intraperitoneální a břišní stěny zvyšuje nitrobřišní a perigastrický tlak s následným zvýšeným gradientem gastroezofageálního tlaku "GEPE" se zvýšenou expozicí jícnové kyselině. Každé zvýšení jednotky BMI odpovídá 10procentnímu zvýšení nitrožaludečního tlaku. II) Hiátová kýla: „HH“ narušuje integritu svěračových mechanismů a prodlužuje vylučování kyseliny z jícnu. Hubení, normální jedinci, s nadváhou a obézní jedinci mají riziko HH 1,0, 1,9, 2,5 a 4,2 ve srovnání s hubenými jedinci. 2) Motilita: I) Zvýšená přechodná relaxace LES „TLESR“ jsou spojeny s kyselým refluxem během postprandiálního období, zejména během inspirace. II) Nízký bazální tlak LES: Zvýšená prevalence abnormálně nízkého bazálního tlaku LES u osob s nadváhou a obezitou ve srovnání se subjektem s normohmotností. III) Abnormalita motility jícnu: Jaffin et al s manometrií jícnu uvedli 61 procent pacientů se změněnou motilitou jícnu, z nichž 59 procent mělo změněné vnímání viscerální bolesti (asymptomatické). IV) Opožděné vyprazdňování žaludku: většinou spojené s jednou z hlavních komorbidit, diabetes mellitus. 3) Citlivost jícnu: Mercer et al. pomocí Bernsteinova testu nalezli významný rozdíl mezi jedinci s normohmotností a obezitou bez klinických známek GERD (0 procent vs. 86 procent, v tomto pořadí) pro přecitlivělost jícnu. 4) Hormonální: většinou zprostředkované estrogenem a adiponektinem. 5) Environmentální (dieta): diety s vysokým obsahem tuku, nasycenými mastnými kyselinami, vysokým obsahem cholesterolu a vysokou kalorickou hustotou byly spojeny s nejvyšší pravděpodobností výskytu kyselého refluxu; tuk může udělit svůj senzorický účinek aktivací cest usnadňujících bolest nebo deaktivací cest inhibujících bolest.

Nejnovější údaje nejsou přesvědčivé, zda zvýšený BMI ovlivňuje acidorezistentní terapii GERD. Nicméně MacDougall a kol. zjistili, že zvýšený BMI byl významně spojen s dlouhodobou terapií potlačující kyselost. To lze vysvětlit buď na základě vyšší prevalence faktorů, které predisponují subjekty s nadváhou a obezitou k těžké GERD, jako je HH, vyšší GEPG, zvýšený počet TLESR, nebo standardní dávky PPI nejsou optimální pro pacienty se zvýšeným BMI a GERD .

Široké indikace pro antirefluxní operaci zahrnují: 1) Reflux potravy spojený s HH, 2) navzdory úspěšné medikamentózní léčbě nebo po špatné či střední kontrole symptomů optimalizovanou PPI terapii se pacient rozhodne pro operaci a 3) Komplikovaná GERD bez zahrnutí těžké dysplazie.

Dostupné tradiční ARS jsou buď 1) fundoplikace, což je nejčastěji prováděný výkon a může být částečný -Toupet, Dor- nebo kompletní -Nissen-, nebo jiné výkony s omezeným využitím jako 2) Hillova operace, 3) pyloroplastika, 4) vagotomie s antrektomií a 5) duodenální spínač.

Dlouhodobé kontroly typických symptomů po primární laparoskopické Nissen fundoplikaci „LNF“ u správně vybraných pacientů a se zkušeným chirurgickým týmem je dosaženo u více než 90 procent pacientů, což potvrzuje, že LNF je zlatým standardem v léčbě těžké GERD.

V kohortové studii 166 pacientů sledovaných po dobu 11 let zjistili Smith et al předoperační odpověď na medikaci snižující kyselost, typické symptomy a BMI < 35 kg/m2 pro predikci úspěšného výsledku. Tato studie však nepotvrdila velikost HH, normální 24hodinové pH skóre, věk > 50 let, ženské pohlaví a předchozí břišní operace, u nichž předchozí studie zjistily, že jsou spojeny se špatnými výsledky. Dalšími rizikovými faktory selhání jsou krátký jícen, HH větší než 3 cm a brániční stresory, jako je mimo jiné dávení, sporty vzpírání a nehoda vysokorychlostního motorového vozidla.

Jiná studie zjistila, že zvýšené BMI je prediktorem špatného výsledku. Perez et al v retrospektivní kohortové analýze 224 pacientů podstupujících LNF a transtorakální ARS zjistili významně zvýšenou míru recidivy GERD u obézních a s nadváhou ve srovnání s pacienty s normální hmotností, bez ohledu na typ výkonu.

Naproti tomu kohortová studie 257 po sobě jdoucích pacientů podstupujících LNF D´Alessio et al analyzovala výsledky založené na BMI (< 25, 25-30 a >30 kg/m2); Mezi různými podskupinami nebyly nalezeny žádné významné rozdíly ve skóre symptomů a klinické úspěšnosti. Průměrný BMI u obézních pacientů byl však 33 kg/m2 (třída obezity I) a pouze tři pacienti měli >35 kg/m2.

Bez ohledu na protichůdné údaje o účinnosti LNF u obezity, několik studií prokázalo účinnost RYGB pro GERD u morbidně obézních pacientů podle symptomů, endoskopických nálezů, výsledků manometrie a pH-metrie a endoskopické biopsie-histopatologie.

Existují čtyři retrospektivní kohortové studie hodnotící většinou rané výsledky po konverzi ARS na RYGB. Nejprve Sarr et al analyzovali 19 pacientů, kteří podstoupili otevřenou konverzi na RYGB. Dále Ikramuddin et al popsali anatomické nálezy selhání fundoplikace po laparoskopické konverzi na RYGB u 11 pacientů. Raftopoulos et al a Donnelly et al uvedli proveditelnost s vysokou mírou nemocnosti, každý se sedmi pacienty.

Stručně řečeno, existuje jen málo informací o tom, co je nejlepší primární ARS a nejlepší revizní strategie pro řešení nezvladatelného nebo těžkého refluxu po selhání fundoplikace u obézní populace. Rovněž chybí údaje o nejlepším revizním postupu k řešení obezity ve stavu pacienta po funkčním nebo kompetentním ARS. Touto pilotní retrospektivní studií rozšíříme naše znalosti a spolu s existující literaturou vypracujeme předběžná klinická doporučení.