Шунтирование желудка после предыдущей антирефлюксной операции (RYGBafterARS)

Эпидемия избыточного веса и ожирения в Соединенных Штатах Америки вместе с сопутствующими заболеваниями продолжает расширяться. Бариатрическая хирургия показала себя как наиболее эффективный и устойчивый метод контроля тяжелого ожирения и сопутствующих заболеваний. Так, сахарный диабет 2 типа полностью разрешился у 76,8%, системная артериальная гипертензия — у 61,7%, дислипидемия — у 70%, синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна — у 85,7%. Кроме того, бариатрическая хирургия значительно увеличивает продолжительность жизни (89 процентов) и снижает общую смертность (30-40 процентов), особенно смертность от диабета, болезней сердца и рака. Наконец, предварительные данные об экономии средств, связанных с бариатрической хирургией, компенсируют первоначальные затраты через 2–4 года.

С 1998 года наблюдается существенное прогрессивное увеличение бариатрической хирургии. В 2005 году Американское общество метаболической и бариатрической хирургии «ASMBS» сообщило, что 81 процент бариатрических процедур проводится лапароскопически. 205 000 человек в 2007 году перенесли бариатрическую хирургию в Соединенных Штатах, из которых примерно 80 процентов — обходной желудочный анастомоз. Кроме того, существует несоответствие между правом на получение и получением бариатрической хирургии: чуть менее 1 процента подходящего населения получают лечение от патологического ожирения с помощью бариатрической хирургии. Наряду с увеличением числа плановых первичных процедур по снижению веса до 20 процентов пациентов после RYGB не могут поддерживать потерю веса в течение 2–3 лет после первичной бариатрической процедуры. Таким образом, количество повторных операций по поводу плохой потери веса и повторных операций по поводу технических или механических осложнений будет расти параллельно.

В трех систематических обзорах и метаанализах изучалась связь между ожирением (ИМТ >30 кг/м2) и рядом связанных с ГЭРБ заболеваний, включая 1) симптомы ГЭРБ, 2) эрозивный эзофагит «ЭЭ» и 3) аденокарциному пищевода «ЭА». Ожирение связано с 1,5-2-кратным увеличением риска симптомов ГЭРБ и ЭЭ и 2-2,5-кратным увеличением риска ЭА. В двух крупных исследованиях случай-контроль диаметр живота (соотношение талии и бедер), но не ИМТ, является независимым фактором риска для другого расстройства, связанного с ГЭРБ, пищевода Барретта «ПБ».

Современные патофизиологические механизмы ГЭРБ при ожирении включают следующее. 1) Механический: I) повышенное внутрижелудочное давление: увеличенная масса внутрибрюшинного жира и жировой ткани брюшной стенки увеличивает внутрибрюшное и перигастральное давление с последующим увеличением градиента желудочно-пищеводного давления «GEPE» с усиленным воздействием кислоты на пищевод. Увеличение каждой единицы ИМТ соответствует 10-процентному увеличению внутрижелудочного давления. II) Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: «HH» нарушает целостность механизмов сфинктера и продлевает клиренс пищевода от кислоты. У худощавых, нормальных, избыточных и тучных субъектов риск развития ГГ составляет 1,0, 1,9, 2,5 и 4,2 по сравнению с худощавыми субъектами соответственно. 2) Моторика: I) Повышенная транзиторная релаксация НПС. «ВНСНП» связаны с кислотным рефлюксом в постпрандиальный период, особенно во время вдоха. II) Низкое базальное давление НПС: повышенная распространенность аномально низкого базального давления НПС у лиц с избыточным весом и ожирением по сравнению с субъектами с нормальным весом. III) Нарушение моторики пищевода: Jaffin и соавт. при манометрии пищевода сообщили о 61 % пациентов с нарушением моторики пищевода, из которых 59 % имели измененное восприятие висцеральной боли (бессимптомное течение). IV) Задержка опорожнения желудка: в основном связана с одним из основных сопутствующих заболеваний, сахарным диабетом. 3) Чувствительность пищевода: Mercer и соавт. с помощью теста Бернштейна обнаружили значительную разницу между субъектами с нормальным весом и ожирением без клинических признаков ГЭРБ (0 процентов против 86 процентов соответственно) в отношении гиперчувствительности пищевода. 4) Гормональная: в основном опосредуется эстрогеном и адипонектином. 5) Окружающая среда (диета): диета с высоким содержанием жиров, насыщенных жирных кислот, высоким содержанием холестерина и высокой калорийностью была связана с наибольшей вероятностью возникновения кислотного рефлюкса; жир может оказывать свой сенсорный эффект, активируя пути облегчения боли или дезактивируя пути ингибирования боли.

Самые последние данные не позволяют сделать окончательный вывод о том, влияет ли повышенный ИМТ на кислотосупрессивную терапию ГЭРБ. Однако MacDougall и соавт. обнаружили, что повышенный ИМТ был в значительной степени связан с длительной кислотосупрессивной терапией. Это можно объяснить либо более высокой распространенностью факторов, предрасполагающих к тяжелой ГЭРБ у лиц с избыточной массой тела и ожирением, таких как ГГ, более высокий уровень GEPG, повышенное количество TLESR, либо стандартные дозы ИПП неоптимальны для пациентов с повышенным ИМТ и ГЭРБ. .

Общие показания к антирефлюксной хирургии включают: 1) рефлюкс пищи, связанный с ГГ, 2) несмотря на успешное медикаментозное лечение или после плохого или умеренного контроля симптомов на оптимизированной терапии ИПП, пациент выбирает операцию и 3) осложненная ГЭРБ без тяжелой дисплазии.

Доступными традиционными ARS являются либо 1) фундопликация, которая является наиболее часто выполняемой процедурой и может быть частичной (Тупе, Дор) или полной (Ниссен), либо другие процедуры с ограниченным использованием, такие как 2) операция Хилла, 3) пилоропластика, 4) ваготомия с антрэктомией и 5) переключение двенадцатиперстной кишки.

Долгосрочный контроль типичных симптомов после первичной лапароскопической фундопликации по Ниссену «ЛНФ» у правильно отобранных пациентов и с помощью опытной хирургической бригады достигается более чем у 90% пациентов, что подтверждает, что ЛНФ является золотым стандартом лечения тяжелой ГЭРБ.

В когортном исследовании 166 пациентов, наблюдаемых в течение 11 лет, Smith и соавт. обнаружили предоперационную реакцию на препараты, снижающие кислотность, типичные симптомы и ИМТ < 35 кг/м2 для прогнозирования успешного исхода. Тем не менее, размер HH, нормальный 24-часовой показатель pH, возраст > 50 лет, женский пол и предшествующие абдоминальные операции, которые в предыдущих исследованиях были связаны с неблагоприятными исходами, не были подтверждены этим исследованием. Другими факторами риска отказа являются короткий пищевод, HH более 3 см и диафрагмальные стрессоры, такие как позывы на рвоту, занятия тяжелой атлетикой и дорожно-транспортное происшествие на высокой скорости.

Другое исследование показало, что повышенный ИМТ является предиктором плохого исхода. Perez и соавторы в ретроспективном когортном анализе 224 пациентов, перенесших ЛНФ и трансторакальную ОРС, обнаружили значительно повышенную частоту рецидивов ГЭРБ у пациентов с ожирением и избыточной массой тела по сравнению с пациентами с нормальной массой тела, независимо от типа операции.

Напротив, в когортном исследовании 257 последовательных пациентов, перенесших ЛНФ, D'Alessio et al. проанализировали результаты на основе ИМТ (< 25, 25-30 и > 30 кг/м2); Между различными подмножествами не было обнаружено существенных различий в оценках симптомов и показателях клинического успеха. Однако средний ИМТ для пациентов с ожирением составлял 33 кг/м2 (класс ожирения I), и только у трех пациентов он был >35 кг/м2.

Несмотря на противоречивые данные об эффективности ЛНФ при ожирении, несколько исследований показали эффективность RYGB при ГЭРБ у пациентов с морбидным ожирением по симптомам, эндоскопическим данным, результатам манометрии и рН-метрии, а также эндоскопической биопсии-гистопатологии.

Существует четыре ретроспективных когортных исследования, в которых оценивались в основном ранние исходы после перевода ARS на RYGB. Во-первых, Sarr и соавт. проанализировали 19 пациентов, перенесших открытую конверсию в RYGB. Затем Ikramuddin и соавторы описали анатомические данные о неудаче фундопликации после лапароскопической конверсии в RYGB у 11 пациентов. Наконец, с семью пациентами Raftopoulos et al и Donnelly et al также сообщили о выполнимости с высоким уровнем заболеваемости.

Таким образом, имеется мало информации о том, что является лучшим первичным ОРС и лучшей ревизионной стратегией для лечения трудноизлечимого или тяжелого рефлюкса после неудачной фундопликации у пациентов с ожирением. Кроме того, отсутствуют данные о наилучшей ревизионной процедуре для устранения ожирения в статусе пациента после функционального или компетентного ОРС. С помощью этого экспериментального ретроспективного исследования мы расширим наши знания и, наряду с существующей литературой, составим предварительные клинические рекомендации.