Gastrisk bypass efter tidligere anti-reflukskirurgi (RYGBafterARS)

Epidemien af ​​overvægt og fedme i USA sammen med dens følgesygdomme fortsætter med at udvide sig. Fedmekirurgi har vist sig at være den mest effektive og vedvarende metode til at kontrollere svær fedme og dens følgesygdomme. For eksempel var type 2-diabetes mellitus fuldstændigt løst hos 76,8 procent, systemisk arteriel hypertension blev løst hos 61,7 procent, dyslipidæmi blev forbedret hos 70 procent, og obstruktiv søvnapnø-hypopnø-syndrom blev løst hos 85,7 procent. Ydermere øger fedmekirurgi betydeligt den forventede levetid (89 procent) og reducerer den samlede dødelighed (30-40 procent), især dødsfald som følge af diabetes, hjertesygdomme og kræft. Endelig opvejer foreløbige beviser om nedstrømsbesparelser forbundet med fedmekirurgi de indledende omkostninger i løbet af 2 til 4 år.

Siden 1998 har der været en væsentlig progressiv stigning i fedmekirurgi. I 2005 rapporterede American Society of Metabolic and Bariatric Surgery "ASMBS", at 81 procent af bariatriske procedurer blev behandlet laparoskopisk. 205.000 mennesker fik i 2007 fedmeoperationer i USA, hvoraf cirka 80 procent af disse var Gastric Bypass. Desuden er der et misforhold mellem berettigelse og modtagelse af fedmekirurgi, idet kun mindre end 1 procent af den berettigede befolkning behandles for sygelig fedme gennem fedmekirurgi. Sammen med det stigende antal elektive primære vægttabsprocedurer kan op til 20 procent af post-RYGB-patienter ikke opretholde deres vægttab ud over 2 til 3 år efter den primære bariatriske procedure. Således vil revisionskirurgi for dårligt vægttab og re-operationer for tekniske eller mekaniske komplikationer stige parallelt.

Tre systematiske reviews og meta-analyser har undersøgt sammenhængen mellem fedme (BMI >30 kg/m2) og flere GERD-relaterede lidelser, herunder 1) GERD-symptomer, 2) erosiv esophagitis "EE" og 3) esophageal adenocarcinoma "EA". Fedme er forbundet med en 1,5-til-2 gange øget risiko for GERD-symptomer og EE og en 2- til 2,5 gange øget risiko for EA. I to store case-kontrolstudier er abdominal diameter (talje-hofte-forhold), men ikke BMI, en uafhængig risikofaktor for en anden GERD-relateret lidelse, Barretts spiserør "BE".

Nuværende patofysiologiske mekanismer for GERD hos overvægtige omfatter følgende. 1) Mekanisk: I) øget intra-gastrisk tryk: øget intra-peritoneal og abdominal fedtmasse øger de intra-abdominale og peri-gastriske tryk med efterfølgende øget gastroøsofageal trykgradient "GEPE" med forøget esophageal syreeksponering. Hver BMI-enhedsstigning svarer til en stigning på 10 procent i det intragastriske tryk. II) Hiatal brok: "HH" forstyrrer integriteten af ​​sphincter-mekanismerne og forlænger esophageal syreclearance. Tynde, normale, overvægtige og fede forsøgspersoner har en risiko på henholdsvis 1,0, 1,9, 2,5 og 4,2 for at få HH sammenlignet med tynde forsøgspersoner. 2) Motilitet: I) Øget forbigående LES-afslapning "TLESR" er forbundet med sure opstød i den postprandiale periode, især under inspiration. II) Lavt LES basaltryk: Øget prævalens af unormalt lavt LES basaltryk hos overvægtige og fede sammenlignet med normvægtige personer. III) Abnormitet i esophageal motilitet: Jaffin et al, med esophageal manometri, rapporterede 61 procent af patienterne med ændret esophageal motilitet, hvoraf 59 procent havde ændret visceral smerteopfattelse (asymptomatisk). IV) Forsinket gastrisk tømning: oftest forbundet med en af ​​dens vigtigste følgesygdomme, diabetes mellitus. 3) Spiserørsfølsomhed: Mercer et al., med en Bernstein-test, fandt en signifikant forskel mellem normvægtige og overvægtige forsøgspersoner uden klinisk evidens for GERD (henholdsvis 0 procent vs. 86 procent) for spiserørsoverfølsomhed. 4) Hormonel: for det meste medieret af østrogen og adiponectin. 5) Miljø (kost): kost med højt fedtindhold, mættede fedtsyrer, højt kolesterolindhold og diæter med høj kalorietæthed er blevet forbundet med den højeste sandsynlighed for at opfatte en sur reflukshændelse; fedt kan give sin sensoriske effekt ved at aktivere smertefaciliterende veje eller ved at deaktivere smertehæmmende veje.

De seneste data er ikke afgørende for, hvorvidt øget BMI påvirker syreundertrykkende behandling for GERD. MacDougall et al. fandt, at øget BMI var signifikant forbundet med langvarig syresuppressionsbehandling. Dette kan forklares ud fra enten en højere forekomst af faktorer, der disponerer overvægtige og fede personer for svær GERD, såsom HH, større GEPG, øget antal af TLESR, eller standarddoser af PPI'er er suboptimale for patienter med øget BMI og GERD .

Brede indikationer for antireflukskirurgi omfatter: 1) Tilbageløb af mad forbundet med HH, 2) på trods af vellykket medicinsk behandling eller efter dårlig eller moderat symptomkontrol på optimeret PPI-behandling, vælger patienten kirurgi og 3) kompliceret GERD uden at inkludere svær dysplasi.

Tilgængelige traditionelle ARS er enten 1) fundoplikation, som er den mest almindeligt udførte procedure og kan være delvis -Toupet, Dor- eller komplet -Nissen-, eller andre procedurer med begrænset anvendelse såsom 2) Hill-operation, 3) pyloroplastik, 4) vagotomi med antrektomi, og 5) duodenal switch.

Langtidskontrol af typiske symptomer efter primær laparoskopisk Nissen fundoplication "LNF", hos korrekt udvalgte patienter og med et erfarent kirurgisk team, opnås hos mere end 90 procent af patienterne, hvilket bekræfter, at LNF er guldstandarden for behandling af svær GERD.

I et kohortestudie af 166 patienter fulgt i 11 år fandt Smith et al præoperativ respons på syrereducerende medicin, typiske symptomer og BMI < 35 kg/m2 til at forudsige et vellykket resultat. Imidlertid blev HH-størrelse, normal 24-timers pH-score, alder > 50 år, kvindeligt køn og tidligere abdominalkirurgi, som tidligere undersøgelser viste sig at være forbundet med dårlige resultater, ikke bekræftet af denne undersøgelse. Andre risikofaktorer for svigt er kort spiserør, HH større end 3 cm og diafragmatiske stressfaktorer såsom opkastning, vægtløftningssport og højhastighedsmotorkøretøjsulykker blandt andre.

En anden undersøgelse fandt, at øget BMI var en forudsigelse for dårligt resultat. Perez et al. fandt i en retrospektiv kohorteanalyse af 224 patienter, der gennemgår LNF og transthorax ARS, en signifikant øget gentagelsesrate af GERD hos fede og overvægtige sammenlignet med normvægtige patienter, uanset proceduretype.

I modsætning hertil analyserede et kohortestudie af 257 på hinanden følgende patienter, der gennemgår LNF, D´Alessio et al. resultater baseret på BMI (< 25, 25-30 og >30 kg/m2); Der blev ikke fundet signifikante forskelle i symptomscore og kliniske succesrater blandt de forskellige undergrupper. Gennemsnitlig BMI for overvægtige patienter var dog 33 kg/m2 (fedmeklasse I), og kun tre patienter var >35 kg/m2.

Uanset modstridende data om LNF-effektivitet ved fedme, har adskillige undersøgelser vist effektiviteten af ​​RYGB for GERD hos sygeligt overvægtige patienter ved symptomer, endoskopiske fund, manometri og pH-metriresultater og endoskopisk biopsi-histopatologi.

Der er fire retrospektive kohortestudier, der overvejende vurderer tidlige resultater efter konvertering af ARS til RYGB. Først analyserede Sarr et al 19 patienter, der gennemgik åben konvertering til RYGB. Dernæst beskrev Ikramuddin et al. de anatomiske fund for fundoplikationssvigt efter den laparoskopiske konvertering til RYGB af 11 patienter. Endelig med syv patienter hver rapporterede Raftopoulos et al og Donnelly et al også gennemførlighed med en høj morbiditetsrate.

Sammenfattende er der kun lidt information om, hvad der er den bedste primære ARS og den bedste revisionsstrategi til at imødegå intraktabel eller svær refluks efter mislykket fundoplikation i den overvægtige befolkning. Der er også mangel på data om den bedste revisionsprocedure til at håndtere fedme i patientstatus efter funktionel eller kompetent ARS. Med dette retrospektive pilotstudie vil vi fremme vores viden, og sammen med den eksisterende litteratur vil vi udarbejde foreløbige kliniske anbefalinger.