冠状动脉疾病患者的替格瑞洛和预处理 (TAPER-S)

替格瑞洛是一种可逆结合、直接作用的口服 P2Y12 拮抗剂，用于预防急性冠状动脉综合征患者的动脉粥样硬化血栓事件。 不属于噻吩并吡啶类；它是一种碳环核苷，代表“first-in-class”环戊基-三唑并嘧啶。

在 2 项 II 期研究中，注意到呼吸困难作为替格瑞洛的副作用以剂量依赖的方式发生；在 PLATO 研究中，与接受氯吡格雷治疗的患者相比，接受替格瑞洛治疗的患者的呼吸困难绝对过量 6%。 在 ONSET/OFFSET 研究中，与氯吡格雷和安慰剂相比，稳定性冠状动脉疾病患者呼吸困难更常与替格瑞洛治疗相关（分别为 38.6%、9.3% 和 8.3%），但在该研究中与任何心脏或肺功能的不良变化。 这一结果在急性冠脉综合征患者中得到证实。

这种副作用的机制在很大程度上是未知的，尽管早期数据表明替格瑞洛通过红细胞抑制 ENT-1 来阻断腺苷再摄取，并且已知在没有支气管收缩的情况下静脉内输注腺苷可引起短暂性呼吸困难。 替格瑞洛可能增加腺苷水平的另一种机制在于红细胞释放三磷酸腺苷 (ATP)。 此外，替格瑞洛和腺苷分子之间的比较表明它们具有相似性；腺苷是一种众所周知的关键内源性分子，它通过激活 4 个 G 蛋白偶联腺苷受体来调节组织功能：A1、A2A、A2B 和 A3。 腺苷在细胞外空间积聚以应对代谢应激和细胞损伤；在局部缺血、缺氧、炎症和创伤中发现腺苷和升高。 腺苷通过其抗炎、心脏保护、脑保护、抗硬化和抗纤维化特性以及血小板抑制和血管舒张作用充当细胞保护剂。

据推测，除了通过 P2Y12 受体阻断对血小板活性产生抑制作用外，由替格瑞洛引起的慢性腺苷超载可能有助于在 PLATO 中观察到的血管结局获益。 最近，替格瑞洛已被证明可以通过将腺苷诱导的冠状动脉血流速度 (CBFV) 的剂量反应曲线向左移动来增加人类健康受试者中腺苷诱导的生理反应，并且在非 ST 段抬高急性冠状动脉疾病中在接受经皮冠状动脉介入治疗并接受替格瑞洛维持剂量的综合征患者中，与接受普拉格雷维持剂量的患者相比，冠状动脉血流速度增加的程度更大，以应对腺苷浓度的增加。 这些作用也与腺苷再摄取阻断相容，这是替格瑞洛据称的另一种多效性作用。 增强的替格瑞洛相关腺苷生物利用度可能通过三个相互关联的机制产生有益效果。

预处理的激活：缺血预处理，包括短至 5 分钟的缺血发作，然后再灌注，已被证明可以通过显着减少坏死量来保护心脏免受随后更长的冠状动脉闭塞。 腺苷在触发缺血预处理中起着关键作用。 事实上，A1 腺苷受体的刺激会触发一个复杂的通路，包括蛋白激酶 C 的 epsilon 同种型、ATP 依赖性钾通道、线粒体通透性转换孔以及其他通路，例如自相矛盾的氧自由基保护性释放最终使细胞更具抵抗力到缺血。 在人类中，预处理的例子是梗死前心绞痛和心绞痛“预热现象”。 预处理可以通过在冠状动脉中重复球囊充气来实验再现，其主要后果是减少胸痛和 ST 段抬高。 可以通过静脉内或冠状动脉内施用腺苷或腺苷的 A1 激动剂来诱导药理学预处理。 在最近对兔子的一项研究中，作者观察到氯吡格雷和坎格雷洛（替格瑞洛的静脉类似物）的抗梗塞作用，这不是血小板聚集阻断的结果，而是前和前和后的信号转导通路的激活。后处理，涉及再灌注损伤补救激酶 (RISK)，包括 Akt 和 ERK 以及腺苷 A2B 受体、线粒体 KATP 通道和氧化还原信号。 坎格雷洛的这种心脏保护作用在灵长类动物模型中得到证实。

改善冠状动脉微血管功能障碍。 冠状动脉微血管功能障碍已被证明会影响急性冠状动脉综合征患者的预后：Furber 等人描述了梗死相关动脉中的多普勒流速参数对长期心脏事件具有预后价值。 此外，高桥等人。发现梗死相关动脉中冠状动脉血流储备速度 (CFVR) 受损与长期随访中心脏事件发生率增加显着相关。 此外，已证明即使在远离梗塞心肌组织的非缺血区域，微血管功能也会发生改变，van de Hoef 等人。最近表明，经皮冠状动脉介入治疗后在参考血管中确定的微血管功能障碍与长期心脏死亡率显着增加有关。

在非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征 (NSTEMI) 的情况下也可能发生微血管功能障碍：Marzilli 等人。发现在患有不稳定型心绞痛的患者中，静息时短暂性心肌缺血发作与冠状动脉微血管阻力的快速增加有关，并且这种增加可以通过服用抗血小板药物来预防。

最后，微血管功能障碍也可能在成功的冠状动脉血管成形术后发生：冠状动脉血流储备已被证明在被治疗动脉对向的血管床中受损，并且需要长达三个月的时间才能解决这种微血管功能障碍。

激活细胞预处理。 人骨髓来源的干细胞 (hBMDSC) 已被证明在体外和体内具有显着的治疗潜力。 治疗益处的机制必须是多方面的，涉及营养/生长因子的增强表达和释放，这些因子为成人心肌提供自分泌和旁分泌调节和保护，并刺激内源性再生反应。 然而，当这类细胞暴露在缺血环境中时，会显示出存活率降低和血管生成能力受损。 暴露于亚致死缺氧可能会损害参与再生过程的细胞内信号通路，并且可能无法提供可能在细胞存活、血管生成和 hBMDSC 分化中发挥重要作用的几种营养剂和生长因子的资源。 最近，在心肌梗死的动物模型中，P2Y12 阻滞剂坎格雷洛通过动员祖细胞和对心肌细胞和平滑肌细胞的保护性信号传导而不是对血小板聚集的任何影响被证明是一种有效的心脏保护调节剂。

研究设计和方法论假设

本研究的目的是评估替格瑞洛的多效性作用，这可能代表其对心血管死亡率产生有益影响的可能机制。 我们将检验三种不同的假设：

1. 与氯吡格雷相比，替格瑞洛可能会增加患有稳定性冠心病、多支冠状动脉疾病和进行分期 PCI 的患者的缺血预处理。
2. 替格瑞洛可以改善接受分期 PCI 的多支冠状动脉疾病患者的心肌微血管灌注。
3. 替格瑞洛可能发挥积极作用，增强 hBMDSC 的旁分泌调节、迁移、归巢和存活，对微血管功能障碍和对缺血的保护性反应（细胞预处理）具有潜在影响。

研究设计：该研究是一项前瞻性、随机、开放标签、盲法终点试验，将招募接受缺血相关 PCI 的多支稳定冠状动脉疾病患者（在冠状动脉导管插入术期间通过压力测试和/或 FFR 进行评估），并需要分期 PCI。 在多支冠状动脉疾病中经历急性冠状动脉综合征并且需要在非罪犯血管中完成血运重建的患者，在罪犯血管 PCI 一个月后可被视为稳定，因此可以入组。 手术后，患者应按照当地常规进行治疗。 随机化将在每个研究地点内被阻止，以便在每个招募中心内获得随机分配到任一药物的患者的平衡。

本研究的招募将向 66 名连续患者提出，并将提交当地伦理委员会和国家监管机构 (AIFA) 批准，并将根据意大利监管规则进行。

该研究将根据方案进行，并严格遵守 ICH GCP、赫尔辛基宣言和所有适用的监管要求。 在研究开始之前，研究方案、研究者手册和其他适用文件将按照每个参与国家的法规要求提交给独立的伦理委员会 (EC) 以及负责的国家和地方当局。 只有在协调中心的 EC 的赞成意见之后才能开始研究。 协调中心将以书面形式通知研究人员在第一位患者参加研究之前已满足所有伦理和法律要求。 在协议被接受后，对该协议的实质性修改需要协调中心的批准。 研究结束后，将准备一份最终研究报告，并按照适用法规的要求分发给监管机构和 EC。 在患者参与研究之前，需要根据GCP和相关国家的法律要求获得患者的知情同意。 患者信息表和同意书必须经过负责的 EC 审查和批准。 研究者或授权指定人将解释研究的性质、目的、范围和过程，包括研究治疗的信息、对患者的潜在益处和风险。 除口头信息外，患者还将收到包含所有相关信息的书面患者信息表。 将有足够的时间讨论提出的任何问题。 只有在完成此过程后，才能同意参与。 必须在任何研究特定程序之前获得同意，并在根据当地要求进行与研究相关的干预之前有足够的时间。 同意书必须由给予同意的个人以及领导患者知情同意过程的研究者或指定人员亲自签署并注明日期。 同意书必须由研究者保留，作为研究记录的一部分。 此外，患者将收到一份患者信息表的副本和一份他/她签名并注明日期的同意书副本。 已获得同意的确认也将记录在病历和 eCRF 中。 如果对协议进行了修改，则可能需要修改患者信息表以反映协议的更改。 在 EC 批准修订后的信息表和同意书后，研究者有责任通知所有受变更影响的活跃患者，并获得他们继续研究的书面同意。

在研究地点的整个研究过程中，所有患者都必须是可识别的。 研究者将维护一份患者编号和患者姓名的个人列表，用于数据核对。

主要终点：1) 比较替卡格雷和氯吡格雷对罪犯血管两步序贯冠状动脉球囊扩张期间冠脉内心电图 delta（差异）ST 段抬高的影响；

次要终点：1) 替格瑞洛和氯吡格雷对 PCI 结束时在罪犯血管和参考血管中测得的 CFR、IMR 和 FFR 的比较。 2)冠状动脉球囊扩张期间的心绞痛评分。

统计分析和功效计算： 样本量：假设两组之间从第一次球囊膨胀到第二次球囊膨胀的 ST 段偏移变化的绝对差异 (delta) 为 4 mm，我们计算出每组需要 30 名患者在 p < 0.05 时有 80% 的功效检测组间的统计学显着差异。 每个治疗组的主要终点的标准偏差 (SD) 预计约为 5.4 mm。 考虑到总退出率为 10%，总共将招募 66 名患者。

要进行的主要分析是比较两组各 30 名患者的主要和次要终点（连续变量），将使用方差分析 (ANOVA) 对其进行评估。 共同主要安全终点是一个频率值，将使用 Fisher 检验进行分析。