氯吡格雷治疗急性冠脉综合征的药理学 (PHARMCLO)

抗血小板治疗是急性冠脉综合征 (ACS) 患者药物治疗的基石。 由于通过同时抑制血栓烷-A2 和二磷酸腺苷 P2Y12 血小板受体可以获得协同抗血小板作用，目前所有 ACS 患者的标准治疗包括阿司匹林双重抗血小板治疗（阻断血栓烷-A2 受体的首选治疗方法） ) 和目前可用的三种 ADP P2Y12 抑制剂之一：氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。

在过去几年中，新型强效 P2Y12 抑制剂普拉格雷和替格瑞洛的临床应用改变了 ACS 的治疗模式。 修订后的欧洲指南将氯吡格雷降级为不能接受普拉格雷和替格瑞洛的患者，并明确推荐后者用于 ACS 患者（推荐等级 I，证据级别 B）。 然而，为每位患者选择最佳药物仍留给临床医生，因此这些新的强效药物应如何纳入日常临床实践仍存在不确定性。

The appropriate selection of antiplatelet agents has so far been guided only by the patients' phenotypic characteristics, but taken together, the evidence does not support a wide use of prasugrel and ticagrelor in clinical practice and considering subgroups with less clinical benefit and limitations of TRITON TIMI -38 和 PLATO 研究设计一样，并非所有 100% 的 ACS 患者似乎都适合使用新的 ADP 受体拮抗剂进行治疗。

最近的研究强调了 CYP 酶和 ABCB1 遗传变异在确定患者对氯吡格雷的抗血小板反应的变异性中的作用，并表明氯吡格雷活性代谢物水平较低、血小板抑制降低和主要不良反应发生率较高之间存在明显的关系心血管事件。 具体而言，关于 CYP2C19 和 ABCB1 基因变异与临床结果关联的事后分析显示，在非 CYP2C19 功能减退基因携带者的研究人群中，心血管原因、心肌梗塞或中风导致的死亡风险绝对降低 7.3%等位基因、ABCB1 3435 TT 纯合子或两者，与携带其中任何一个的个体相比。

CYP2C19 等位基因和 ABCB1 基因型的影响似乎仅限于服用氯吡格雷的患者，因为它们不会显着影响接受普拉格雷和替格瑞洛治疗的患者的药理学或临床结果。

该项目的目的是测试与仅基于临床变量的策略相比，同时考虑基因型数据和临床变量的双重抗血小板治疗策略对临床结果的影响。

方法：

这是一项前瞻性、多中心、随机研究，连续纳入了 3,612 名因 ACS 伴或不伴 ST 段抬高而住院的患者。 诊断后立即将患者随机分配接受或不接受 CYP2C19*2、CYP2C19*17 和 ABCB1 3435 基因变异检测。 基因分型是使用 Q3 系统（一个紧凑的平台，可以通过实时 PCR 对 DNA 进行经典的实验室分析）完成的。 Q3 被设计为入门成本低、便携式、床旁仪器，可供非熟练人员使用。

根据考虑遗传和临床变量的算法，随机分配到药物基因组组的患者接受一种 ADP 受体拮抗剂（氯吡格雷/普拉格雷/替格瑞洛）。 随机分配到标准治疗组的患者根据护理标准（仅临床算法）接受氯吡格雷或普拉格雷或替格瑞洛。

患者登记将在 24 个月内完成。 每位患者将在 1、6 和 12 个月后通过门诊随访的方式进行为期 12 个月的随访。

对于每位患者，都会记录心血管死亡、非致命性 MI、中风、BARC 定义的出血以及明确或可能的支架内血栓形成的发生情况。

主要终点是心血管原因导致的死亡、非致命性 MI 和中风的复合终点。

次要终点是明确或可能的支架内血栓形成，以及 BARC 定义的大出血事件（3-5 型）。

对于中位 12 个月的随访（数据来自 PLATO 试验），缺血和出血事件的预期降低率为 25%，基因型指导治疗与标准治疗相比的目标相对风险降低为 20%。 它被定义为 95% 的功效、5% 的类型 alpha 错误和双尾测试。 因此，每组应招募大约 1806 名患者。