支持肌萎缩侧索硬化延髓和呼吸功能的音乐治疗方案

ALS 临床表现和病理生理学

肌萎缩侧索硬化症 (ALS) 是一组累及大脑和脊髓的快速进展性致命性神经系统疾病。 临床表现在表型上是异质的，取决于发病类型。 ALS 背后的病理生理机制尚不清楚，可能包括氧化应激、蛋白质错误折叠和聚集、骨骼肌功能障碍、谷氨酸兴奋性毒性、线粒体功能障碍、神经炎症和细胞凋亡。 虽然在过去 ALS 被认为是一种明显的运动系统疾病，但目前的证据表明，高达 50% 的病例会出现一些认知 (ALSci) 或行为 (ALSbi) 障碍，并且会出现共病性痴呆 (ALS-FTD)在大约 14% 的新诊断为 ALS 的患者中。 “纯”ALS 和“纯”FTD 可能呈现一种疾病连续体的两个极端的概念通过将交互反应 DNA 结合蛋白 43 (TDP-43) 作为两种疾病的主要病理基质的鉴定得到加强。 情绪不稳定（假性延髓影响）是一种经常与 ALS 延髓受累相关的症状，也可能会造成混淆和破坏，尤其是在与不了解问题性质的人交流时。

ALS 护理多学科模型中的音乐治疗潜力

考虑到肌萎缩侧索硬化 (PALS) 患者的多种复杂需求，英国国家健康与护理卓越研究所 (National Institute for Health and Care Excellence, UK) 指南 [NG42] 建议使用基于诊所的专家 ALS 多学科团队方法进行协调护理。 美国神经病学学会推荐多学科团队 (MDT) 护理模式，在这种模式下，患者由一个综合的医疗保健专业人员团队看诊，每个人都专注于特定的健康领域，包括行走、呼吸、说话、进食、日常生活活动和心理社会需求一次临床访问。 多学科 ALS 护理已被证明可以提高 PALS 患者的存活率并改善他们的心理生活质量。

必须为 PALS 考虑更多的康复选择，使他们能够发挥最大的潜力，延缓疾病进展并延长寿命。 音乐疗法 (MT) 是临床使用音乐及其元素在治疗关系中实现个性化的健康目标。 音乐涉及位于大脑两个半球的庞大区域网络，并与其他功能共享处理组件，例如涉及语言、运动、推理和体验情绪的功能。 MT 原理在神经康复中的应用可以治疗认知、感觉和运动功能障碍。 经过专业培训的音乐治疗师具备为神经退行性疾病患者提供对症护理的能力，随着疾病的进展适应每位患者不断增加和变化的残疾，同时维持和发展在病程早期建立的信任治疗关系。 尽管目前未得到充分利用，但 MT 可能是 ALS 支持性康复的方式之一。

由于 ALS 临床表现和进展的异质性、对疾病机制的科学认识不足以及涉及绝症患者的研究的伦理问题，对 ALS 临床 MT 应用的研究很少，并且提出了重大挑战。 有人建议 MT 可以促进跨学科的 ALS 护理。 有轶事证据表明，MT 增加了身心联系，减轻了晚期 ALS 患者令人痛苦的身体症状，如呼吸困难和疼痛，以及相关的孤独感、焦虑和悲伤，对于气管造口术的 PALS 患者及其家人来说是“愉快和恢复性的” ，并为受肌萎缩侧索硬化影响的家庭提供共享有意义活动的机会。 第一项关于音乐疗法对 ALS 患者影响的随机对照试验 (RCT) 发现，积极的 MT 可以增加 ALS 患者在住院期间的交流、改善 QoL 并减少疾病的身体症状。 音乐辅助放松可能是优化 ALS 患者无创通气 (NIV) 体验的有用策略。

可以得出结论，首先，在大多数情况下，当自然交流和运动功能丧失或受限时，MT 可用于生命末期的 PALS，音乐治疗师通常不包括在 ALS 护理的多学科模型中，并且用于治疗的主要音乐干预类型是听音乐。 其次，很少有研究了解 MT 干预对 ALS 早期患者的影响，也没有发表的研究涉及使用 MT 技术进行神经康复（例如 已发现支持 PALS 的运动、认知、呼吸、吞咽、言语功能）。

运动在 ALS 治疗中的作用

在此之前，不鼓励 ALS 患者进行锻炼，该建议基于锻炼会导致肌肉疲劳并因此增加患者残疾的假设。 然而，这一假设并没有得到科学证据的支持，相反，有证据表明 ALS 继发的身体活动不足可能导致心血管功能失调、废用性无力和随之而来的肌肉萎缩。 现有文献综述支持 ALS 适度运动的证据，同时强调有监督的、个性化的培训计划的重要性。 Cochrane 评论得出结论，没有确凿的证据表明锻炼对 ALS 有益或有害，并强调需要进一步研究。 最近的数据表明，运动可能有利于运动神经元功能的细胞和形态适应，因此可能有助于维持运动功能。 最后，一项新的 RCT 的初步结果表明，严格监测的锻炼计划可以减少 ALS 患者的运动退化。 因此，在目前的临床实践中，鼓励 ALS 患者定期进行适度运动，以延长活动能力和独立性。

MT 用于管理 ALS 的延髓和呼吸道症状

与一般体育锻炼相比，关于锻炼在延髓和呼吸肌萎缩性侧索硬化症状管理中的作用的争论更甚。 93% 的肌萎缩性侧索硬化症患者会出现语言障碍，85% 的患者会在疾病进展期间的某个时候出现吞咽功能障碍。 自然交流的丧失被患者视为疾病最严重的方面之一。 呼吸衰竭被认为是死亡的主要原因，呼吸功能减弱和坚持 NIV 是 ALS 患者焦虑的主要原因。 患有吞咽困难的患者报告了社会孤立、恐惧和心理健康下降。 吞咽困难和营养不良导致 25.9% 的 ALS 死亡率，并使死亡风险增加 7.7 倍。 吸入性肺炎和脱水也被列为导致 ALS 死亡率的主要因素。

尽管缺乏证据支持使用强化练习来改善 ALS 患者的言语能力，但也没有证据表明此类练习有害。 呼吸训练可能对 ALS 患者的呼吸和吞咽功能产生积极影响。 虽然 MT 可能满足的 ALS 患者的身体和心理情感需求多种多样，但文献综述和经验证据表明，研究个性化、仔细监测的 MT 计划在目前支持 ALS 患者的呼吸和延髓功能方面的作用构成最高优先级，因为这些功能直接影响生存。

研究目的及意义

在多学科临床背景下应用 MT 研究可以系统地研究 ALS 中的延髓和呼吸功能支持，这很重要，因为吞咽、发声和呼吸紧密协调，并且这些过程之间在位置和激活方面存在密切关系的神经元。

本研究旨在确定 MT 方案作为支持肌萎缩侧索硬化症 (PALS) 患者呼吸、咳嗽、吞咽和语言功能干预的可行性。 由于 MT 构成了 ALS 延髓和呼吸功能障碍的新治疗方式，因此该研究主要集中在治疗方案的安全性和耐受性上。

音乐疗法治疗方案

ALS 中的上运动神经元和下运动神经元退化导致痉挛-弛缓型构音障碍和吞咽困难，尽管每个患者的实际表现各不相同，并且随着疾病进展而变化。 通常，下运动神经元 (LMN) 受累（延髓起病的特征）会导致松弛表现，而上运动神经元（UMN）的变性（脊柱起病的特征）会导致延髓肌肉痉挛。 肌肉放松和适度运动，以及学习有效的呼吸和发声技巧、语音护理技巧和 ALS 特定的沟通策略可能会有所帮助，而不是严格的加强口腔运动练习。 该协议服务于以下主要治疗目标：

• 增加呼吸支持，
• 增加肌肉松弛，
• 提高语速，
• 预防/减少鼻音亢进，
• 以保持吞咽协调。

ALS 特定的、个性化的 MT 协议由研究人员每周两次在他们的家中交付给研究参与者，为期六周，研究人员是董事会认证的音乐治疗师和神经音乐治疗师，具有与该患者群体合作的经验环境。 研究人员编写了促进音乐结构，以支持呼吸和发声练习的提示、时间和强度。 这些结构会定期修改，以适应每个参与者的独特能力、当前的个人需求和进步。 参与者选择的一首熟悉的歌曲用于每个会话结束时治疗性歌唱练习的每位参与者。

数据采集

评估 ALS 中的延髓功能障碍对研究人员提出了额外的挑战，因为现有工具可能不够灵敏，无法可靠地测量变化，因为 ALS 是一种快速退化的疾病，并且恶化速度因患者而异。 使用了一系列针对延髓和呼吸变化的主观和客观测量，包括标准呼吸工具（FVC、MIP、MEP、PCF）、电视荧光吞咽研究、用于语音和呼吸舒适度的视觉模拟量表、记录的声音样本的机器分析、半结构化访谈和会话描述，以探索在 ALS 中系统性延髓和呼吸评估的可行性，以供未来研究。