iCorMicA - 心绞痛的分层医学 (iCorMicA)

缺血性心脏病 (IHD) 包括冠状动脉疾病（或'冠心病'CHD'）和无阻塞性冠状动脉缺血（INOCA）。 冠状动脉造影是评估有症状患者和已知或疑似冠状动脉疾病的标准治疗。 相当大的比例，例如 在因已知或疑似心绞痛而接受侵入性冠状动脉造影的患者中，超过三分之一的患者没有阻塞性心外膜冠状动脉疾病。

CorMicA 试点研究涉及在苏格兰西部为期 12 个月（2016-2017 年）期间转介进行临床指征冠状动脉造影术的患者的前瞻性入组）。 纳入了 391 名患者，其中 185 名 (47%) 没有阻塞性冠状动脉疾病，151 名患者被随机分配到一项基于冠状血管功能侵入性测试的分层医学临床试验中。 由于包括微血管和/或血管痉挛性心绞痛在内的冠状血管舒缩障碍，这些患者中有很大一部分（约五分之四）被诊断为 INOCA。 该试验提供的初步证据表明，分层医学作为标准血管造影指导管理的辅助手段，有可能改善症状和生活质量。 这些机制涉及诊断、治疗和生活方式措施的改变。

CorMicA 研究人员是第一个引入分层医学来管理缺血性心脏病的小组。 CorMicA 研究的局限性包括设置（主要是单中心）、部分盲法、短期随访（主要结果为 6 个月）和样本量。 乙酰胆碱反应性测试用于评估冠状动脉痉挛（微血管和/或大血管）的易感性。 尽管乙酰胆碱是一种天然存在的物质，但目前的制剂未获准用于肠胃外给药。 此外，临床医生在实施乙酰胆碱冠状动脉反应性测试之前应该接受培训和积累经验。 这些考虑因素构成了日常实践中采用的障碍，鉴于 INOCA 通常未得到充分认可，这一点变得更加相关。 诊断性冠状动脉导丝已广泛用于标准护理，与使用乙酰胆碱的反应性测试不同，导丝具有可转移的潜力，可在常规实践中支持分层医学。 当排除阻塞性冠状动脉疾病时，特别是后续测试尤其如此。

对乙酰胆碱的血管活性反应反映了内皮细胞和血管平滑肌细胞的作用，这可能与对腺苷（非内皮依赖性）的血管活性反应重叠。 钙通道阻滞剂治疗适用于与血管舒张和/或血管收缩受损相关的功能性内型。 这就提出了这样一种可能性，即乙酰胆碱检测可能不会作为冠状动脉造影的辅助检测而被常规要求，而是可以保留给选定的病例或在专科中心进行。 相反，诊断导丝方法可能足以作为日常实践中评估 INOCA 的常规一线测试。

使用冠状动脉造影术的解剖成像是标准治疗，临床医生可以根据所有可用信息和他们的临床判断做出任何诊断。 这种方法避免了额外测试的需要。 通过这种方法，可以在随访期间评估患者对经验性治疗的反应症状，并根据临床情况调整治疗方案。 在日常实践中，冠状动脉功能辅助检查的采用率非常低，并且在缺乏大型多中心试验的情况下，冠状动脉造影联合或不联合冠状血管功能检查可能被认为是合理的，反映了平衡。

iCorMicA 是一项多中心、前瞻性、随机化、双盲、假对照、平行组、终点（患者报告结果测量 (PROMS)、健康结果、健康经济学）试验和注册。 研究人员旨在确定是否在有创冠状动脉造影（即 功能性血管造影术），可改善已知或疑似心绞痛但无阻塞性冠状动脉疾病患者的预后。 根据罗斯和/或西雅图心绞痛问卷确定心绞痛或心绞痛等效症状。 IDP 利用热稀释原理来测量冠状血管功能（IMR、CFR、RRR），这有助于临床医生根据冠状动脉血管运动障碍国际研究组确定微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、混合性（两者）或无的诊断（ COVADIS）标准。 分层医学的可行性、安全性、有效性和对医疗资源利用的影响将在欧洲不同国家的多家医院进行测试。

没有阻塞性心外膜冠状动脉疾病（冠状动脉狭窄 <50% 和/或 FFR >0.80）的参与者有资格随机分配 (1:1) 到干预（IDP 指导，结果公开）或盲法控制（IDP 进行但结果未披露，护理标准）组。 将根据临床诊断（内型）告知药物治疗。 冠状动脉血管功能异常的干预组患者可能会接受重复评估，以评估对冠状动脉内治疗的反应，例如 钙通道阻滞剂，可制定个性化治疗计划。 不符合随机化条件的患者（例如 阻塞性冠状动脉疾病）可以进入前瞻性临床登记，邀请每个地点的个人接受与随机参与者类似的后续评估。

试验参与者将对治疗组不知情。 负责持续护理的临床医生也将被蒙蔽。 在侵入性管理之后，患者和临床医生将被告知诊断（内型），但不会告知随机分组。 内型将由干预组的 IDP 告知，但不会在对照组（假程序）中告知。 药物治疗和生活方式措施与内型有关，并由当代实践指南提供信息。 因此，无论组分配如何，根据内型的最佳指南指导医疗保健都是相同的。

样本量为 1500 名随机参与者。 最短随访时间为最后一次参与者招募后 12 个月。 从长远来看，后续行动将继续进行，包括在可行的情况下建立电子病例记录链接。 主要结果指标是 12 个月时西雅图心绞痛问卷的总分。 次要结果包括其他患者报告的结果测量 (PROMS)，以描述健康和福祉的其他方面。 其中包括 EQ-5D-5L、疾病感知（Brief IPQ）、治疗满意度（TSQM）、杜克活动状态指数（DASI）、国际身体活动问卷（IPAQ-SF）简表和疼痛问卷。

其他目标包括在多中心、跨国环境中更广泛地评估 IDP 的安全性和诊断效用，以及分层医学对随机组主要不良心血管事件发生率的影响。 注册表将代表一个平行控制组。 将对循环生物标志物进行科学分析，以更好地了解 INOCA 的病理生理学。