iCorMicA - Medicina Stratificata nell'Angina (iCorMicA)

La cardiopatia ischemica (IHD) include la malattia coronarica (o "malattia coronarica" ​​CHD ") e ischemica senza arterie coronarie ostruttive (INOCA). L'angiografia coronarica è la cura standard per la valutazione dei pazienti sintomatici e con malattia coronarica nota o sospetta. Una parte considerevole, ad es. Più di 1 paziente su 3 sottoposto ad angiografia coronarica invasiva per angina nota o sospetta non presenta malattia coronarica epicardica ostruttiva.

Lo studio pilota CorMicA ha coinvolto l'arruolamento prospettico di pazienti sottoposti ad angiografia coronarica clinicamente indicata durante un periodo di 12 mesi (2016-2017) nella Scozia occidentale). Sono stati arruolati 391 pazienti, 185 (47%) non presentavano malattia coronarica ostruttiva e 151 sono stati randomizzati in uno studio clinico di medicina stratificata basato su test invasivi della funzione vascolare coronarica. Un'alta percentuale (~4 su 5) di questi pazienti aveva una diagnosi di INOCA a causa di un disturbo della vasomotilità coronarica inclusa l'angina microvascolare e/o vasospastica. Lo studio ha fornito prove preliminari che la medicina stratificata, in aggiunta alla gestione standard guidata dall'angiografia, ha il potenziale per migliorare i sintomi e la qualità della vita. I meccanismi hanno comportato cambiamenti nella diagnosi, nel trattamento e nelle misure dello stile di vita.

I ricercatori del CorMicA sono stati il ​​primo gruppo a introdurre la medicina stratificata per la gestione della cardiopatia ischemica. I limiti dello studio CorMicA includevano l'impostazione (principalmente un singolo centro), l'accecamento parziale, il follow-up a breve termine (esito primario a 6 mesi) e la dimensione del campione. Il test di reattività dell'acetilcolina è stato utilizzato per valutare la suscettibilità allo spasmo coronarico (microvascolare e/o macrovascolare). Sebbene l'acetilcolina sia una sostanza presente in natura, le attuali formulazioni non sono autorizzate per la somministrazione parenterale. Inoltre, i medici dovrebbero avere formazione ed esperienza prima di implementare il test di reattività coronarica all'acetilcolina. Queste considerazioni rappresentano un ostacolo all'adozione nella pratica quotidiana, che diventa tanto più rilevante dato che INOCA è generalmente poco riconosciuto. Un filo guida coronarico diagnostico è già ampiamente utilizzato nelle cure standard e, a differenza dei test di reattività che utilizzano l'acetilcolina, un filo guida ha un potenziale trasferibile per supportare la medicina stratificata durante la pratica di routine. Ciò è particolarmente vero per i test di follow-on ad hoc quando è esclusa la malattia coronarica ostruttiva.

Le risposte vasoattive all'acetilcolina riflettono gli effetti delle cellule muscolari lisce endoteliali e vascolari, che possono sovrapporsi alle risposte vasoattive all'adenosina (dipendenti non endoteliali). La terapia con calcio-antagonisti è indicata per gli endotipi funzionali associati a ridotta vasodilatazione e/o vasocostrizione. Ciò solleva la possibilità che il test dell'acetilcolina possa non essere richiesto di routine come test aggiuntivo all'angiografia coronarica e invece potrebbe essere riservato a casi selezionati o in centri specializzati. Invece, l'approccio diagnostico con filo guida può essere sufficiente come test di prima linea di routine per la valutazione dell'INOCA durante la pratica quotidiana.

L'imaging anatomico mediante angiografia coronarica è lo standard di cura e i medici possono determinare qualsiasi diagnosi sulla base di tutte le informazioni disponibili e del loro giudizio clinico. Questo approccio evita la necessità di test aggiuntivi. Con questo approccio, i sintomi del paziente in risposta alla terapia empirica possono essere valutati durante il follow-up e il trattamento può essere rivisto come clinicamente appropriato. Nella pratica quotidiana, l'adozione di test aggiuntivi della funzione coronarica è molto bassa e, in assenza di ampi studi multicentrici, l'angiografia coronarica con o senza test aggiuntivi della funzione vascolare coronarica può essere considerata ragionevole, riflettendo l'equilibrio.

iCorMicA è uno studio e un registro multicentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato simulato, a gruppi paralleli, end-point (misure degli esiti riportati dai pazienti (PROMS), esiti sanitari, economia sanitaria). Gli investigatori mirano a determinare se la terapia medica stratificata, guidata da una procedura diagnostica interventistica (IDP) basata su filo guida al momento dell'angiografia coronarica invasiva (es. angiografia funzionale), migliora gli esiti nei pazienti con angina nota o sospetta ma senza malattia coronarica ostruttiva. I sintomi dell'angina o dell'equivalente dell'angina sono determinati in base ai questionari Rose e/o Seattle Angina. L'IDP utilizza i principi della termodiluizione per misurare la funzione vascolare coronarica (IMR, CFR, RRR), che aiuta i medici a stabilire una diagnosi di angina microvascolare, angina vasospastica, mista (entrambe) o nessuna, secondo il Coronary Vasomotion Disorders International Study Group ( COVADIS). La fattibilità, la sicurezza, l'efficacia e l'effetto sull'utilizzo delle risorse sanitarie della medicina stratificata saranno testati in più ospedali in diversi paesi europei.

I partecipanti senza malattia coronarica epicardica ostruttiva (stenosi coronarica <50% e/o FFR >0,80) sono idonei per la randomizzazione (1:1) all'intervento (guidato da IDP, risultati divulgati) o al controllo in cieco (IDP intrapreso ma risultati gruppo non divulgato, standard di cura). La terapia medica sarà informata in base alla diagnosi clinica (endotipo). I pazienti nel gruppo di intervento con funzione vascolare coronarica anomala possono essere sottoposti a ripetute valutazioni per valutare la risposta alla terapia intracoronarica, ad es. bloccanti dei canali del calcio, consentendo un piano di trattamento personalizzato. Pazienti non idonei alla randomizzazione (ad es. malattia coronarica ostruttiva) possono essere inseriti in un registro clinico prospettico, con individui di ciascun centro invitati a sottoporsi a valutazioni di follow-up simili a quelle dei partecipanti randomizzati.

I partecipanti allo studio saranno accecati dal gruppo di trattamento. Anche i medici responsabili delle cure continue saranno accecati. Dopo la gestione invasiva, i pazienti e i medici saranno informati della diagnosi (endotipo) ma non del gruppo randomizzato. L'endotipo sarà informato dall'IDP nel gruppo di intervento ma non nel gruppo di controllo (procedura fittizia). La terapia medica e le misure dello stile di vita sono collegate all'endotipo e informate dalle linee guida della pratica contemporanea. Pertanto, l'assistenza medica ottimale orientata alle linee guida in base all'endotipo dovrebbe essere la stessa, indipendentemente dall'allocazione del gruppo.

La dimensione del campione è di 1500 partecipanti randomizzati. La durata minima del follow-up è di 12 mesi dall'assunzione dell'ultimo partecipante. Il follow-up continuerà a lungo termine includendo, ove possibile, il collegamento elettronico dei record dei casi. La misura dell'outcome primario è il Punteggio riassuntivo del Seattle Angina Questionnaire a 12 mesi. Gli esiti secondari includono altre misure di esito riferito dal paziente (PROMS) per descrivere altri aspetti della salute e del benessere. Questi includono EQ-5D-5L, Percezione della malattia (Brief IPQ), Soddisfazione del trattamento (TSQM), Duke Activity Status Index (DASI), Questionario internazionale sull'attività fisica (IPAQ-SF) e un questionario sul dolore.

Ulteriori obiettivi includono la valutazione più ampia della sicurezza e dell'utilità diagnostica dell'IDP in un contesto multicentrico e multinazionale e gli effetti della medicina stratificata sui tassi di eventi cardiovascolari avversi maggiori per gruppo randomizzato. Il registro rappresenterà un gruppo di controllo parallelo. Verranno eseguite analisi scientifiche dei biomarcatori circolanti per comprendere meglio la fisiopatologia dell'INOCA.