iCorMicA - medycyna warstwowa w dławicy piersiowej (iCorMicA)

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) obejmuje chorobę wieńcową (lub „chorobę niedokrwienną serca” CHD) oraz chorobę niedokrwienną bez zwężenia tętnic wieńcowych (INOCA). Koronarografia jest standardową metodą oceny pacjentów z objawami oraz rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą wieńcową. Znaczna część m.in. >1 na 3 pacjentów poddawanych inwazyjnej angiografii wieńcowej z powodu rozpoznanej lub podejrzewanej dusznicy bolesnej nie ma obturacyjnej nasierdziowej choroby wieńcowej.

Badanie pilotażowe CorMicA obejmowało prospektywną rekrutację pacjentów skierowanych na klinicznie wskazaną koronarografię w okresie 12 miesięcy (2016-2017) w zachodniej Szkocji). Włączono 391 pacjentów, 185 (47%) nie miało obturacyjnej choroby wieńcowej, a 151 przydzielono losowo do badania klinicznego medycyny warstwowej opartego na inwazyjnych testach czynności naczyń wieńcowych. U dużego odsetka (~4 na 5) tych pacjentów rozpoznano INOCA z powodu zaburzenia ruchu naczyń wieńcowych, w tym dusznicy bolesnej mikronaczyniowej i/lub naczynioskurczowej. Badanie dostarczyło wstępnych dowodów na to, że medycyna warstwowa, jako uzupełnienie standardowego postępowania pod kontrolą angiografii, może potencjalnie poprawić objawy i jakość życia. Mechanizmy obejmowały zmiany w diagnostyce, leczeniu i środkach stylu życia.

Badacze CorMicA byli pierwszą grupą, która wprowadziła lek warstwowy do leczenia choroby niedokrwiennej serca. Ograniczenia badania CorMicA obejmowały miejsce (głównie jeden ośrodek), częściowe zaślepienie, krótkoterminową obserwację (główny wynik po 6 miesiącach) oraz wielkość próby. Badanie reaktywności acetylocholiny zastosowano do oceny podatności na skurcz wieńcowy (mikronaczyniowy i/lub makronaczyniowy). Chociaż acetylocholina jest substancją występującą naturalnie, obecne preparaty nie są dopuszczone do podawania pozajelitowego. Ponadto klinicyści powinni przejść szkolenie i doświadczenie przed wdrożeniem testów reaktywności wieńcowej acetylocholiny. Względy te stanowią przeszkodę w adopcji w codziennej praktyce, co staje się tym bardziej istotne, biorąc pod uwagę, że INOCA jest ogólnie niedoceniana. Prowadnik diagnostyczny do naczyń wieńcowych jest już szeroko stosowany w standardowej opiece i, w przeciwieństwie do testów reaktywności z użyciem acetylocholiny, prowadnik ma uniwersalny potencjał wspierania medycyny warstwowej podczas rutynowej praktyki. Dotyczy to zwłaszcza badań kontrolnych ad hoc, gdy wykluczona jest obturacyjna choroba wieńcowa.

Reakcje wazoaktywne na acetylocholinę odzwierciedlają działanie komórek śródbłonka i mięśni gładkich naczyń, które mogą nakładać się na reakcje wazoaktywne na adenozynę (niezależne od śródbłonka). Terapia blokerem kanału wapniowego jest wskazana w endotypach czynnościowych związanych z upośledzonym rozszerzeniem naczyń i/lub zwężeniem naczyń. Rodzi to prawdopodobieństwo, że oznaczanie acetylocholiny może nie być rutynowo wymagane jako badanie uzupełniające koronarografię i zamiast tego może być zarezerwowane dla wybranych przypadków lub w specjalistycznych ośrodkach. Zamiast tego podejście z prowadnikiem diagnostycznym może być wystarczające jako rutynowe badanie pierwszego rzutu do oceny INOCA podczas codziennej praktyki.

Obrazowanie anatomiczne za pomocą koronarografii jest standardem opieki, a klinicyści mogą ustalić dowolne rozpoznanie na podstawie wszystkich dostępnych informacji i własnej oceny klinicznej. Takie podejście pozwala uniknąć konieczności przeprowadzania dodatkowych testów. Dzięki takiemu podejściu objawy pacjenta w odpowiedzi na terapię empiryczną można ocenić podczas obserwacji, a leczenie można skorygować, jeśli jest to klinicznie właściwe. W codziennej praktyce stosowanie dodatkowych badań czynności wieńcowej jest bardzo rzadkie, a wobec braku dużych, wieloośrodkowych badań koronarografię z dodatkowymi badaniami czynności naczyń wieńcowych lub bez nich można uznać za rozsądne, odzwierciedlające równowagę.

iCorMicA jest wieloośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym badaniem i rejestrem z podwójnie ślepą próbą, kontrolą pozorowaną, grupami równoległymi i punktami końcowymi (miara wyników zgłaszanych przez pacjentów (PROMS), wyniki zdrowotne, ekonomia zdrowia). Badacze mają na celu ustalenie, czy stratyfikowana terapia medyczna, prowadzona przez interwencyjną procedurę diagnostyczną opartą na prowadniku (IDP) w czasie inwazyjnej koronarografii (tj. angiografia czynnościowa) poprawia wyniki u pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną dusznicą bolesną, ale bez obturacyjnej choroby wieńcowej. Objawy dusznicy bolesnej lub anginy równoważnej określa się na podstawie kwestionariuszy Rose i/lub Seattle Angina. IDP wykorzystuje zasady termodylucji do pomiaru funkcji naczyń wieńcowych (IMR, CFR, RRR), które pomagają klinicystom w ustaleniu rozpoznania dławicy mikronaczyniowej, dławicy naczyniowo-skurczowej, mieszanej (oba) lub braku, zgodnie z Międzynarodową Grupą Badawczą ds. kryteria COVADIS). Wykonalność, bezpieczeństwo, skuteczność i wpływ na wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej medycyny warstwowej zostaną przetestowane w wielu szpitalach w różnych krajach Europy.

Uczestnicy bez obturacyjnej choroby wieńcowej nasierdzia (zwężenie tętnicy wieńcowej <50% i/lub FFR >0,80) kwalifikują się do randomizacji (1:1) do interwencji (kierowanej przez IDP, ujawniono wyniki) lub zaślepionej kontroli (IDP podjęte, ale wyniki nie ujawniono, standard opieki). Terapia medyczna będzie informowana zgodnie z diagnozą kliniczną (endotyp). Pacjenci z grupy interwencyjnej z nieprawidłową czynnością naczyń wieńcowych mogą być poddawani wielokrotnym ocenom w celu oceny odpowiedzi na leczenie wewnątrzwieńcowe, np. bloker kanałów wapniowych, umożliwiający spersonalizowany plan leczenia. Pacjenci, którzy nie kwalifikują się do randomizacji (np. obturacyjna choroba niedokrwienna serca) mogą zostać wpisane do prospektywnego rejestru klinicznego, w którym osoby z każdego ośrodka zostaną zaproszone do poddania się podobnym ocenom kontrolnym, jak uczestnicy zrandomizowani.

Uczestnicy badania zostaną zaślepieni na grupę leczoną. Lekarze odpowiedzialni za bieżącą opiekę również zostaną zaślepieni. Po leczeniu inwazyjnym pacjenci i klinicyści zostaną poinformowani o rozpoznaniu (endotypie), ale nie o grupie zrandomizowanej. Endotyp zostanie poinformowany przez IDP w grupie interwencyjnej, ale nie w grupie kontrolnej (procedura pozorowana). Terapia medyczna i środki dotyczące stylu życia są powiązane z endotypem i oparte na wytycznych współczesnej praktyki. Dlatego optymalna opieka medyczna oparta na wytycznych zgodnie z endotypem ma być taka sama, niezależnie od przydziału do grupy.

Wielkość próby to 1500 losowo dobranych uczestników. Minimalny okres obserwacji wynosi 12 miesięcy od ostatniej rekrutacji uczestników. Działania następcze będą kontynuowane w dłuższej perspektywie, w tym, w miarę możliwości, elektroniczne powiązanie dokumentacji sprawy. Podstawową miarą wyniku jest sumaryczny wynik kwestionariusza dusznicy bolesnej Seattle po 12 miesiącach. Wyniki drugorzędne obejmują inne miary wyników zgłaszane przez pacjentów (PROMS) w celu opisania innych aspektów zdrowia i dobrego samopoczucia. Obejmują one EQ-5D-5L, postrzeganie choroby (krótkie IPQ), zadowolenie z leczenia (TSQM), wskaźnik statusu aktywności Duke'a (DASI), krótki formularz Międzynarodowego kwestionariusza aktywności fizycznej (IPAQ-SF) oraz kwestionariusz dotyczący bólu.

Dodatkowe cele obejmują szerszą ocenę bezpieczeństwa i przydatności diagnostycznej IDP w wieloośrodkowym, międzynarodowym środowisku oraz wpływ medycyny warstwowej na częstość występowania poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych według grupy randomizowanej. Rejestr będzie reprezentował równoległą grupę kontrolną. Przeprowadzone zostaną naukowe analizy krążących biomarkerów, aby lepiej zrozumieć patofizjologię INOCA.