Vliv dialyzačních technik na krevní tlak a srdeční funkci během dialýzy (HOLLANT)

Navzdory použití vysoce permeabilních dialyzátorů, které kombinují difuzní a konvektivní clearance, zůstává klinický výsledek hemodialyzovaných (HD) pacientů špatný. Při postdiluční online hemodiafiltraci (dále označované jako HDF) je difuzní clearance podobná HD, zatímco množství konvekčního transportu je značně zvýšené. Nedávno byly zveřejněny 4 randomizované kontrolované stopy, které porovnávaly HD s HDF. Přestože výsledky jednotlivých studií byly neprůkazné, nedávná metaanalýza využívající údaje o jednotlivých pacientech z těchto studií ukázala lepší výsledek u pacientů léčených HDF. Největšího snížení mortality bylo dosaženo u pacientů, kteří dostávali nejvyšší konvekční objem (vysokoobjemový HDF [HV-HDF] >23 l/1,73 m2/sezení): mortalita ze všech příčin [22 % (95 % interval spolehlivosti [CI] 2- 38)], úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění (CVD) [31 % (95 % CI 0-53)].

Zdaleka však není jasné, proč je (HV)HDF spojen se zlepšeným přežitím. Mohou se jednat o dlouhodobé i krátkodobé účinky. S ohledem na posledně uvedené může hrát roli intradialytické odstranění produktů uremické retence se střední molekulovou hmotností (MMW) a vynikající profil biologické nekompatibility (BI). Kromě toho může léčba HDF vyvolat menší intradialytickou hypotenzi (IDH) a menší poškození tkáně. Zvýšené odstranění MMW látky FGF23 může snížit intradialytickou reakci akutní fáze (APR), která je považována za hlavní prvek BI indukované HD. Další klíčové složky, které mohou přispívat k IDH a u kterých se předpokládá, že je zmírňuje HDF, zahrnují hypoxii vyvolanou dialýzou a intradialytické uvolňování extracelulárních vezikul. Patofyziologicky závisí IDH jak na poklesu objemu cirkulující krve, tak na zhoršené odpovědi na hypovolémii. V důsledku toho je narušen žilní návrat, srdeční výdej a periferní cévní odpor. Vzhledem k tomu, že IDH je sníženo HD pomocí studeného dialyzátu (C-HD), mohou hrát důležitou roli tepelné faktory.

Mikrocirkulační dysfunkce je prominentním rysem HD pacientů. Vzhledem k tomu, že IDH se vyskytuje u 20–30 % sezení, jakákoliv interference s již abnormální perfuzí může dále zhoršit strukturu a funkci životně důležitých orgánů, jako je mozek, střevo a srdce. Kardiomyopatie spojená s HD, která je považována za model opakovaného orgánového ischemicko-reperfuzního poškození, je superponována na srdeční změny vyplývající z různých zánětlivých a metabolických poruch předdialyzačního onemocnění ledvin. Jak bylo měřeno zobrazovacími technikami a biomarkery, HD indukuje pokles srdeční perfuze a vyvolává poškození tkáně. Zatímco MRI srdce je považováno za referenční metodu pro kvantifikaci LK, intradialytická měření lze získat pouze u stabilních pacientů, kteří mohou být bezpečně převedeni na radiologické oddělení. Echokardiografii však lze provést u všech jedinců u lůžka, včetně pacientů se sklonem k hypotenzi. Vzhledem ke své nadřazenosti nad standardní echokardiografií, zejména s ohledem na diastolickou (dys)funkci, bude v této studii použita speckle tracking echokardiografie.

Jak již bylo zmíněno, účinek na dlouhodobé přežití je zvláště výrazný při aplikaci HV-HDF. Teoreticky je HV-HDF také preferovanou léčbou k obejití dialýzou indukované IDH, a tedy ke zmírnění opakovaného intradialytického poškození tkáně. Proto budou testovány následující hypotézy:

1. intradialytická hemodynamická stabilita je lépe zachována během HV-HDF ve srovnání se standardním (S)-HD, C-HD a nízkoobjemovým (LV)-HDF;
2. především v důsledku lepší intradialytické hemodynamické stability je závažnost orgánového poranění, zejména srdce, nejméně patrná při HV-HDF;
3. mechanismus lépe zachované intradialytické hemodynamické stability během HV-HDF závisí na její vynikající tepelné bilanci a/nebo bioinkompatibilitě, clearance MMW látek nebo na kombinaci těchto položek.

Celosvětově je však (HV)HDF k dispozici pouze omezeně. Protože intradialytická hemodynamická nestabilita může podstatně přispívat ke špatným klinickým vyhlídkám pacientů s terminálním onemocněním ledvin (ESKD), tito jedinci mohou mít prospěch z každého manévru, který minimalizuje počet a závažnost intradialytických hypotenzních epizod. Jako relevantní se proto jeví i otázka, která ze srovnávacích léčeb [(S)-HD, C-HD a LV-HDF] má nejlepší intradialytickou hemodynamickou stabilitu.