透析中の血圧と心機能に対する透析技術の影響 (HOLLANT)

拡散クリアランスと対流クリアランスを組み合わせた高透過性ダイアライザーの使用にもかかわらず、血液透析 (HD) 患者の臨床転帰は依然として悪いままです。 希釈後のオンライン血液透析ろ過 (以降、HDF と表記) では、拡散クリアランスは HD に似ていますが、対流輸送の量はかなり増加します。 最近、HD と HDF を比較した 4 つの無作為制御トレイルが公開されました。 個々の研究の結果は決定的なものではありませんでしたが、これらの研究の個々の患者データを使用した最近のメタ分析では、HDF で治療された患者の優れた転帰が示されました。 最大の対流量 (高容量 HDF [HV-HDF] > 23 L/1.73 m2/セッション) を受けた患者で最大の死亡率低下が得られました: 全原因死亡率 [22% (95% 信頼区間 [CI] 2- 38)]、心血管疾患 (CVD) 死亡率 [31% (95% CI 0-53)]。

しかし、なぜ (HV)HDF が生存率の改善に関連するのかは明らかではありません。 長期的な影響と短期的な影響の両方が関与している可能性があります。 後者に関しては、中分子量 (MMW) の尿毒症保持産物の透析内除去と優れた生体不適合性 (BI) プロファイルが役割を果たす可能性があります。 さらに、HDF による治療は、透析内低血圧 (IDH) および組織損傷を軽減する可能性があります。 MMW 物質 FGF23 の除去の強化は、HD 誘発性 BI の主要な要素と見なされている透析内急性期反応 (APR) を減少させる可能性があります。 IDH に寄与する可能性があり、HDF によって緩和されると考えられるその他の重要な要素には、透析による低酸素症や透析中の細胞外小胞の放出が含まれます。 病態生理学的に、IDH は循環血液量の減少と循環血液量減少に対する反応障害の両方に依存します。 その結果、静脈還流、心拍出量、および末梢血管抵抗が損なわれます。 IDH は低温透析液による HD (C-HD) によって減少するため、温度要因が重要な役割を果たしている可能性があります。

微小循環機能障害は、HD 患者の顕著な特徴です。 IDH はセッションの 20 ～ 30% で発生するため、すでに異常な灌流への干渉は、脳、腸、心臓などの重要な臓器の構造と機能をさらに悪化させる可能性があります。 反復性臓器虚血再灌流障害のモデルと考えられている HD 関連心筋症は、透析前の腎疾患のさまざまな炎症性および代謝障害に起因する心臓の変化に重なっています。 イメージング技術とバイオマーカーによって測定されるように、HD は心臓灌流の低下を誘発し、組織損傷を誘発します。 心臓 MRI は LV 定量化の参照方法と見なされますが、透析内測定は、放射線部門に安全に転送できる安定した患者でのみ取得できます。 ただし、心エコー検査は、低血圧になりやすい患者を含む、ベッドサイドのすべての個人で実行できます。 特に拡張期（dys）機能に関して、標準的な心エコー検査よりも優れているため、本研究ではスペックル追跡心エコー検査が使用されます。

前述のように、HV-HDF を適用すると、長期生存への影響が特に顕著になります。 理論的には、HV-HDF は、透析によって誘発される IDH を回避するための好ましい治療法でもあり、したがって、反復的な透析内組織損傷を軽減します。 したがって、次の仮説がテストされます。

1. 透析中の血行動態安定性は、標準 (S)-HD、C-HD、および低容量 (LV)-HDF と比較して、HV-HDF 中によりよく維持されます。
2. 主に、透析中の血行動態の安定性が向上した結果として、臓器損傷、特に心臓の重症度は、HV-HDF 中に最も顕著になりません。
3. HV-HDF 中の透析内血行動態安定性がより良好に維持されるメカニズムは、その優れた熱バランスおよび/または生体不適合性、MMW 物質のクリアランス、またはこれらの項目の組み合わせに依存します。

ただし、世界中で (HV)HDF は限られた範囲でしか利用できません。 透析中の血行動態の不安定性は、末期腎疾患 (ESKD) 患者の臨床的見通しの悪さに大きく寄与する可能性があるため、これらの個人は、透析中の低血圧エピソードの数と重症度を最小限に抑える各操作から利益を得る可能性があります。 したがって、比較治療 [(S)-HD、C-HD、および LV-HDF] のどれが最高の透析中血行動態安定性を持っているかという問題も関連しているように見えます。