Wirkung von Dialysetechniken auf Blutdruck und Herzfunktion während der Dialyse (HOLLANT)

Trotz der Verwendung von Dialysatoren mit hoher Permeabilität, die eine diffusive mit einer konvektiven Clearance kombinieren, bleibt das klinische Ergebnis von Hämodialysepatienten (HD) schlecht. Bei der Online-Hämodiafiltration nach Verdünnung (im Folgenden als HDF bezeichnet) ist die Diffusionsclearance ähnlich wie bei der HD, während die Menge des konvektiven Transports erheblich erhöht ist. Kürzlich wurden 4 randomisierte kontrollierte Studien veröffentlicht, die HD mit HDF verglichen. Obwohl die Ergebnisse der einzelnen Studien nicht schlüssig waren, zeigte eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse unter Verwendung individueller Patientendaten dieser Studien ein überlegenes Ergebnis für mit HDF behandelte Patienten. Die größte Mortalitätsreduktion wurde bei Patienten erzielt, die das höchste Konvektionsvolumen erhielten (hochvolumige HDF [HV-HDF] > 23 l/1,73 m2/Sitzung): Gesamtmortalität [22 % (95 % Konfidenzintervall [KI] 2- 38)], Mortalität durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) [31 % (95 % KI 0-53)].

Es ist jedoch alles andere als klar, warum (HV)HDF mit einem verbesserten Überleben verbunden ist. Sowohl langfristige als auch kurzfristige Wirkungen können beteiligt sein. In Bezug auf Letzteres können die intradialytische Entfernung von urämischen Retentionsprodukten mit mittlerem Molekulargewicht (MMW) und ein überlegenes Bioinkompatibilitätsprofil (BI) eine Rolle spielen. Darüber hinaus kann die Behandlung mit HDF weniger intradialytische Hypotonie (IDH) und weniger Gewebeverletzungen induzieren. Eine verstärkte Entfernung der MMW-Substanz FGF23 kann die intradialytische Akute-Phase-Reaktion (APR) reduzieren, die als Hauptelement von HD-induziertem BI angesehen wird. Andere Schlüsselkomponenten, die zu IDH beitragen können und durch HDF gelindert werden sollen, umfassen die durch Dialyse induzierte Hypoxie und die intradialytische Freisetzung extrazellulärer Vesikel. Pathophysiologisch hängt die IDH sowohl von einer Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens als auch von einer gestörten Reaktion auf Hypovolämie ab. Dadurch werden der venöse Rückfluss, das Herzzeitvolumen und der periphere Gefäßwiderstand beeinträchtigt. Da IDH durch HD mit kühlem Dialysat (C-HD) reduziert wird, können thermische Faktoren eine wichtige Rolle spielen.

Mikrozirkulationsstörungen sind ein hervorstechendes Merkmal von Huntington-Patienten. Da IDH in 20-30 % der Sitzungen auftritt, kann jede Störung einer bereits abnormalen Durchblutung die Struktur und Funktion lebenswichtiger Organe wie Gehirn, Darm und Herz weiter verschlechtern. Die HD-assoziierte Kardiomyopathie, die als Modell einer repetitiven Organischämie-Reperfusionsschädigung gilt, überlagert die kardialen Veränderungen, die aus den verschiedenen entzündlichen und metabolischen Störungen der Prädialyse-Nierenerkrankung resultieren. Wie durch bildgebende Verfahren und Biomarker gemessen, induziert die Huntington-Krankheit einen Abfall der Herzdurchblutung und ruft Gewebeverletzungen hervor. Während die kardiale MRT als Referenzmethode für die LV-Quantifizierung gilt, können intradialytische Messungen nur bei stabilen Patienten durchgeführt werden, die sicher in die Radiologieabteilung verlegt werden können. Die Echokardiographie kann jedoch bei allen Personen am Krankenbett durchgeführt werden, einschließlich bei Patienten, die zu Hypotonie neigen. Aufgrund ihrer Überlegenheit gegenüber der Standard-Echokardiographie, insbesondere im Hinblick auf die diastolische (Dys-)Funktion, wird die Speckle-Tracking-Echokardiographie in der vorliegenden Studie verwendet.

Wie erwähnt, ist die Wirkung auf das Langzeitüberleben besonders hervorstechend, wenn HV-HDF angewendet wird. Theoretisch ist HV-HDF auch die bevorzugte Behandlung, um die dialyseinduzierte IDH zu umgehen und somit die wiederholte intradialytische Gewebeschädigung zu lindern. Daher werden folgende Hypothesen getestet:

1. Die intradialytische hämodynamische Stabilität wird während HV-HDF im Vergleich zu Standard (S)-HD, C-HD und Low-Volume (LV)-HDF besser bewahrt;
2. hauptsächlich aufgrund einer besseren intradialytischen hämodynamischen Stabilität ist die Schwere der Organverletzung, insbesondere des Herzens, während HV-HDF am wenigsten offensichtlich;
3. Der Mechanismus einer besser erhaltenen intradialytischen hämodynamischen Stabilität während HV-HDF hängt von seinem überlegenen thermischen Gleichgewicht und/oder seiner Bio-Inkompatibilität, der Clearance von MMW-Substanzen oder einer Kombination dieser Faktoren ab.

Weltweit ist (HV)HDF jedoch nur begrenzt verfügbar. Da die intradialytische hämodynamische Instabilität wesentlich zu den schlechten klinischen Aussichten von Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD) beitragen kann, können diese Personen von jedem Manöver profitieren, das die Anzahl und Schwere intradialytischer hypotensiver Episoden minimiert. Daher erscheint auch die Frage relevant, welche der Vergleichsbehandlungen [(S)-HD, C-HD und LV-HDF] die beste intradialytische hämodynamische Stabilität aufweist.