SCIT versus TAR pro ambulantní pacienty se schizofrenií

V posledních letech je zájem o rozvoj intervenčních programů zaměřených na sociální kognici pro osoby se schizofrenií (Andres et al., 2001; P Penn et al. 2005). Dosud bylo provedeno nejméně pět recenzí a jedna metaanalýza, které prokazují slibné výsledky účinnosti takových intervencí na sociální kognitivní deficity a funkční výsledky (Tan et al; 2016; Choi et al., 2009; Horan et al. ., 2008; Kurtz a Richardson, 2012; Statucka a Walder, 2013; Wolwer a kol., 2010). Některé přístupy se zaměřují na jednu konkrétní doménu sociální kognice („cílené“ intervence, jako je Trénink v rozpoznávání afektů (TAR, Wolwer et al., 2005), a jiné zahrnují více domén k vytvoření složitějších, eklektických programů („široká intervence založené na „sociální kognici a interakci“ (SCIT; Penn a kol. 2007; Kurtz & Richardson, 2012).

TAR (Frommann et al., 2003) je jednou ze sociálních kognitivních intervencí s větší empirickou podporou (Statucka & Walder, 2016) a bylo prokázáno, že účinně zmírňuje deficity rozpoznávání obličejových afektů u pacientů se schizofrenií (Wölwer et al. 2005; Wölwer a Frommann 2011; Sachs a kol. 2012; Luckhaus a kol. 2013). TAR učí kompenzační strategie využívající bezchybné principy učení, pozitivní posilování, abstrakci rysů, sebeučení a hlavně verbalizaci charakteristických rysů obličejového afektu. V randomizované kontrolované studii skupina TAR dosáhla významného zlepšení v rozpoznávání obličejových afektů – zejména v rozpoznávání smutných tváří – a v oblasti sociálních vztahů v oblasti kvality života. Kromě toho trénink TAR přispěl k posílení některých aspektů kognitivního fungování a negativních symptomů (Sachs et al, 2012). Na druhé straně je SCIT manuální skupinová léčba s 24 sezeními, která zahrnuje prvky kognitivně behaviorální terapie a nácvik sociálních dovedností. Je určen pro osoby s poruchami schizofrenního spektra ke zlepšení sociálního fungování posílením sociálního poznání. V různých studiích a výzkumných skupinách se také ukázalo, že SCIT zlepšuje vnímání emocí, teorii mysli (ToM) a sociální fungování (Bartholomeusz a kol., 2013; Combs a kol., 2007; Hasson-Ohayon, 2014; Parker a kol., 2013; Penn a kol., 2007; Roberts & Penn, 2009; Roberts a kol., 2010; Roberts a kol., 2014, 2016; Wang a kol., 2013).

Účinnost obou intervencí byla prokázána v randomizovaných kontrolovaných studiích ve srovnání s „léčbou jako obvykle“, pracovní terapií nebo kognitivní nápravou (Kurtz et al. 2016), ale dosud žádná studie neporovnávala účinnost dvou různých sociálních kognitivních intervencí (přímá srovnávací design). Je zapotřebí přesnějších znalostí o vlivu každé intervence na 4 hlavní oblasti sociální kognice (rozpoznávání afektů, teorie mysli, atribuční styl a sociální vnímání), což by umožnilo identifikovat potenciální kandidáty pro každý program.

Předkládaná práce sestává z randomizované klinické studie porovnávající účinnost dvou intervencí založených na tréninku sociální kognice u ambulantních pacientů se schizofrenií. Vyšetřovatelé se snažili porovnat účinek „cílené“ (TAR) a „široce založené“ (SCIT) intervence na výkon pacientů se schizofrenií při rozpoznávání obličejových afektů, teorii mysli a stylu připisování. Sekundárně výzkumníci porovnávají účinek na symptomatologii, obecnou kognici a fungování. Hlavní hypotézou bylo, že skupina pacientů, kteří dostávali TAR, by vykazovala větší zlepšení v rozpoznávání emocí při hodnocení po intervenci ve srovnání s pacienty, kteří dostávali SCIT, a naopak pacienti dostávající SCIT by vykazovali větší účinek v ToM a atribučním stylu. K posouzení trvanlivosti těchto účinků byla hodnocena výkonnost v měřítkách sociální kognice, základní kognitivní funkce, symptomatologie a funkční kapacity před (T0), po léčbě (T1) a 3 měsíce později (T2).

2. Metody

2.1. Účastníci Do studie byli zařazeni ambulantní pacienti, kteří splnili kritéria DSM-IV pro schizofrenii a schizoafektivní poruchu (SCID-P; First et al. 1994) se stabilními symptomy v rozmezí od 18 do 65 let. Pacienti se rekrutovali ze 4 center duševního zdraví v Madridu, Barceloně, Zaragoze a Teruelu (Španělsko). Všichni byli klinicky stabilní, bez jakýchkoliv psychiatrických hospitalizací v posledních 3 měsících, se stejnou antipsychotickou medikací během předchozích 6 týdnů a bez plánované změny lékového režimu v následujících 3 měsících. Kritéria vyloučení byla: 1. Poruchy jiné než schizofrenie nebo schizoafektivní porucha, podle diagnostických kritérií DSM-IV; 2. Další diagnóza osy-I nebo osy-II; 3. Závislost na alkoholu nebo jiných drogách (kromě nikotinu); 4. Závažné somatické poruchy nebo organické poškození mozku; 5. Mentální retardace nebo potíže s mluvením nebo porozuměním španělskému jazyku.

Studie byla schválena etickou komisí Loval a všichni účastníci dali svůj informovaný souhlas. Celkem 100 účastníků bylo randomizováno buď do skupiny TAR (n = 49) nebo do skupiny SCIT (n = 51) (Consort diagram, Graf 1).

2.1.1. Léčba

TAR je trénink o 12 lekcích rozpoznávání obličejových vlivů po dobu 6 týdnů. Léčba zahrnuje jednoho terapeuta (psychiatra nebo klinického psychologa) a 2 pacienty. Zahrnuje neuropsychologické strategie, jako je restituce a kompenzace, stejně jako principy bezchybného učení, přímé pozitivní posilování, verbalizace a sebeučení (Frommann et al., 2003; Wölwer et al., 2005). Program je rozdělen do tří bloků, přičemž každý blok se skládá ze 4 sezení: během prvního bloku se pacienti naučí identifikovat a rozlišit typické znaky obličeje šesti základních emocí (štěstí, smutek, strach, znechucení, hněv a překvapení). Další blok se zaměřuje na holistický režim zpracování s rychlými rozhodnutími, spoléhající na první dojem, neverbální zpracování a rozpoznávání výrazů obličeje s malou intenzitou. Třetí blok se zabývá rolí emocí obličeje v sociálním, behaviorálním a situačním kontextu. Základní hodnocení (T0=před léčbou) byla provedena po zařazení do studie a hodnocení po léčbě (T1=po léčbě) po skončení tréninkového období (Sachs et al. 2012).

SCIT je manuální skupinová intervence, která se provádí ve 20-24 týdenních hodinových relacích. Skupiny zahrnují dva klinické lékaře a šest až deset pacientů. SCIT využívá kombinaci psychoedukace, nácviku dovedností drilu a opakování, strategických her, heuristického nacvičování a domácích úkolů k nápravě deficitů a snížení předsudků v sociálním poznání. Každý účastník skupiny SCIT byl vyzván, aby určil „cvičného partnera“, člena rodiny nebo známého, který byl ochoten s účastníkem každý týden procvičovat dovednosti SCIT namísto tradičních domácích úkolů nebo jako doplněk k nim. Lékaři SCIT se každý týden pokoušeli telefonicky spojit s partnery z praxe, aby se přihlásili a poskytli jim pokyny ve snaze podpořit učení účastníků SCIT (Roberts et al. 2014).