Srovnání dvou technik uniportálních VATS lobektomií u nemalobuněčného karcinomu plic klinického stadia I

Úvod Video-asistovaná torakoskopická chirurgie (VATS) plicní lobektomie se stala uznávanou metodou pro léčbu časného stadia nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC). Existuje několik variant VATS lobektomie. V posledních letech si uniportální přístup popsaný Gonzales-Rivasem získal celosvětový zájem. Uniportální přístup VATS lze provést interkostální incizí, jak je praktikováno ve velké většině publikovaných případů, ale existuje i jiný přístup, a to transcervikální, který poprvé popsal tým ze Zakopaného v roce 2007. V té době byla provedena pravá horní lobektomie a následně levá horní lobektomie transcervikálním přístupem v kombinaci s jednoportovou interkostální VATS. Metoda spočívala v kombinaci lobektomie s transcervikální rozšířenou mediastinální lymfadenektomií (TEMLA), předcházející plicní resekci s intraoperačním vyšetřením mediastinálních uzlin technikou otiskové cytologie. Od roku 2016 byly po osvojení techniky uniportální interkostální lobektomie prováděny transcervikální VATS uniportální lobektomie, bez dalších interkostálních portů. Nyní je možné provést resekci jakéhokoli pravostranného nebo levostranného laloku transcervikálním přístupem.

Příprava chirurgické techniky Pacient je umístěn vleže na operačním stole s válečkem umístěným pod hrudní páteří, aby se zvedl hrudník a hyperextendoval krk pacienta. V celkové anestezii je zavedena endobronchiální trubice k provádění selektivní plicní ventilace během druhé části postupu.

Na krku se standardním způsobem provede příčný 6-8 cm transcervikální řez límcem s oboustranným rozdělením a suturou-podvázáním předních jugulárních žil. Sternální manubrium je vyvýšeno ostrým jednozubým hákem připojeným k rámu Zakopane II (Aesculap-Chifa, BBraun, Nowy Tomysl, Polsko), aby se rozšířil přístup do mediastina. První částí postupu je TEMLA. Technika tohoto výkonu, možná úskalí a způsoby řešení intraoperačních komplikací byly publikovány jinde [6]. Stručně řečeno, technika TEMLA zahrnovala disekci všech mediastinálních uzlinových stanic kromě uzlin plicních ligament (stanice 9). Subkarinální uzliny, periesofageální uzliny, pravé a levé dolní paratracheální uzliny a pravé hilové uzliny (stanice 7, 8, 4R, 4L a 10R) byly odstraněny technikou asistované mediastinoskopie a paraaortální uzliny a uzliny z plicního okna. (stanice 6 a 5) se vyjmou technikou asistovanou videotorakoskopií, přičemž videotorakoskop se zavede transcervikální incizí. Horní mediastální uzliny a horní pravý a levý paratracheální uzel (stanice 1, 2R a 2L) se odstraní otevřeným chirurgickým způsobem pod přímou kontrolou oka. Prevaskulární a retrotracheální uzliny (stanice 3A a 3P) jsou v preselektivních případech odstraněny. Obecně platí, že mediastinální pleura není porušena a v mediastinu nezůstává žádný drén. Během TEMLA je prostřednictvím stejné incize možná oboustranná supraklavikulární lymfadenektomie a dokonce hluboká disekce krčních lymfatických uzlin.

Uzliny odstraněné během TEMLA jsou následně odeslány k peroperačnímu patologickému vyšetření technikou otiskové cytologie [4]. Technika otiskové cytologie je vysoce spolehlivá technika, která je mnohem méně časově náročná než analýza zmrazených řezů. Díky této výhodě čas vyšetření uzlin přidává pouze 15 až 20 minut k celkové době operace. Po obdržení negativních výsledků otiskové cytologie, která potvrdí, že nejsou žádné uzlové metastázy, začíná část VATS lobektomie. Poloha pacienta se mírně změní zavedením role pod operační stranu pacienta. Operační stůl se navíc otáčí, aby se dosáhlo semilaterální polohy pacienta. Ventilace operované plíce je odpojena a mediastinální pleura je otevřena. Další disekce se provádí s použitím endostaplerů k ošetření lobárních cév, bronchů a interlobárních trhlin.