Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Akutní žilní trombóza: Odstranění trombu s přídavnou trombolýzou řízenou katetrem (ATTRACT)

28. února 2018 aktualizováno: Washington University School of Medicine

Akutní žilní trombóza: Odstranění trombu s přídavným katétrem řízená trombolýza – zkouška ATTRACT

Účelem této studie je zjistit, zda použití přídavné farmakomechanické katetrové řízené trombolýzy, která zahrnuje intratrombusové podání rt-PA--Activase (Alteplase), může zabránit posttrombotickému syndromu (PTS) u pacientů se symptomatickou proximální hlubokou žilní trombóza (DVT) ve srovnání s optimální standardní terapií DVT samotnou.

Přehled studie

Postavení

Dokončeno

Podmínky

Intervence / Léčba

Detailní popis

Activase, studovaný lék, je fibrinolytický lék, který je indikován k použití u akutního infarktu myokardu, akutní ischemické cévní mozkové příhody a akutní masivní plicní embolie u dospělých. Předchozí studie prokázaly schopnost rt-PA lyzovat žilní trombus u pacientů s hlubokou žilní trombózou (DVT) a naznačují, že úspěšná trombolýza zprostředkovaná rt-PA může zabránit posttrombotickému syndromu (PTS), morbidní pozdní komplikaci HŽT, která se vyskytuje u téměř 50 % pacientů.

rt-PA je dodáván přímo do žilního trombu pomocí katétru/zařízení, které je zapuštěno do trombu lékařem pod vedením zobrazovacího zařízení. Tato metoda podávání rt-PA, farmakomechanická katetrově řízená intratrombusová trombolýza (PCDT), je považována za bezpečnější, účinnější a účinnější než předchozí metody. Otázka, zda PCDT pomocí rt-PA zlepšuje dlouhodobé výsledky pacientů s DVT s přijatelným rizikem a náklady, dosud nebyla řešena.

Důvod pro provedení zkoušky ATTRACT je založen na:

  • hlavní zátěž PTS pro pacienty s hlubokou žilní trombózou a pro systém zdravotní péče v USA
  • souvislost mezi rychlou lýzou sraženiny a prevencí PTS
  • prokázaná schopnost rt-PA rozpouštět žilní trombus v proximální DVT
  • nedávné pokroky v metodách CDT, které mohou snížit riziko krvácení
  • hlavní klinická polemika o tom, zda by CDT měla být rutinně používána pro terapii první linie hluboké žilní trombózy

Typ studie

Intervenční

Zápis (Aktuální)

692

Fáze

  • Fáze 3

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní místa

  • Spojené státy
    • Arizona
      • Glendale, Arizona, Spojené státy, 85306
        • Arrowhead Hospital/Phoenix Heart, PLLC
    • California
      • Orange, California, Spojené státy, 92868
        • St. Joseph Hospital
      • Stanford, California, Spojené státy, 94305
        • Stanford University Medical Center
    • Connecticut
      • Danbury, Connecticut, Spojené státy, 06810
        • Danbury Hospital
      • Norwich, Connecticut, Spojené státy, 06360
        • Eastern Connecticut Hematology and Oncology Associates
    • Delaware
      • Newark, Delaware, Spojené státy, 19718
        • Christiana Care Health Systems
    • District of Columbia
      • Washington, District of Columbia, Spojené státy, 20007
        • Georgetown University Hospital
    • Florida
      • Clearwater, Florida, Spojené státy, 33761
        • Mease Countryside Hospital
      • Miami, Florida, Spojené státy, 33176
        • Baptist Cardiac & Vascular Institute
      • Orlando, Florida, Spojené státy, 32803
        • Florida Hospital
      • Tampa, Florida, Spojené státy, 33613
        • Florida Hospital-Tampa Division-Pepin Heart Institute and Dr. Kiran C. Patel Research Institute
    • Illinois
      • Chicago, Illinois, Spojené státy, 60612
        • University of Illinois at Chicago
      • Hinsdale, Illinois, Spojené státy
        • Adventist Midwest Health
      • Springfield, Illinois, Spojené státy, 62702
        • Southern Illinois University
      • Winfield, Illinois, Spojené státy, 60190
        • Central DuPage Hospital
    • Indiana
      • Indianapolis, Indiana, Spojené státy, 46260
        • CorVasc
    • Iowa
      • Iowa City, Iowa, Spojené státy, 52242
        • University of Iowa Carver's College of Medicine
    • Kentucky
      • Florence, Kentucky, Spojené státy, 41042
        • St. Elizabeth Healthcare of Northern Kentucky
    • Maine
      • Portland, Maine, Spojené státy, 04102
        • Maine Medical Center
    • Maryland
      • Baltimore, Maryland, Spojené státy, 21201
        • University of Maryland
    • Massachusetts
      • Boston, Massachusetts, Spojené státy, 02114
        • Massachusetts General Hospital
    • Michigan
      • Ann Arbor, Michigan, Spojené státy, 48109
        • University of Michigan Medical Center
      • Ann Arbor, Michigan, Spojené státy, 48105
        • Ann Arbor Veteran's Administration Health System
      • Detroit, Michigan, Spojené státy, 48202
        • Henry Ford Health System
    • Minnesota
      • Minneapolis, Minnesota, Spojené státy, 55455
        • University of Minnesota
      • Rochester, Minnesota, Spojené státy, 55905
        • Mayo Clinic
    • Missouri
      • Kansas City, Missouri, Spojené státy, 64111
        • St. Luke's Hospital of Kansas City
      • Saint Louis, Missouri, Spojené státy, 63110
        • Washington University School of Medicine
    • Nebraska
      • Lincoln, Nebraska, Spojené státy, 68510-2494
        • Saint Elizabeth Regional Medical Center
    • New Jersey
      • Teaneck, New Jersey, Spojené státy, 07666
        • Holy Name Hospital
    • New Mexico
      • Albuquerque, New Mexico, Spojené státy, 87131
        • University of New Mexico
    • New York
      • New York, New York, Spojené státy, 10021
        • Cornell Weill Medical Center
      • Staten Island, New York, Spojené státy, 10305
        • Staten Island University Hospital
    • North Carolina
      • Chapel Hill, North Carolina, Spojené státy, 27599-7035
        • University of North Carolina at Chapel Hill
      • Winston-Salem, North Carolina, Spojené státy, 27157
        • Wake Forest University Baptist Medical Center
      • Winston-Salem, North Carolina, Spojené státy, 27103
        • Forsyth Medical Center
    • Ohio
      • Cincinnati, Ohio, Spojené státy, 45220
        • Good Samaritan Hospital
      • Cleveland, Ohio, Spojené státy, 44195
        • Cleveland Clinic
      • Columbus, Ohio, Spojené státy, 43214
        • Riverside Methodist Hospital
      • Toledo, Ohio, Spojené státy, 43606
        • Jobst Vascular Center
    • Oregon
      • Portland, Oregon, Spojené státy, 97239
        • Oregon Health & Science University
    • Pennsylvania
      • Bethlehem, Pennsylvania, Spojené státy, 18015
        • St. Luke's Hospital and Health Network
      • Philadelphia, Pennsylvania, Spojené státy, 19141
        • Albert Einstein Medical Center
      • Philadelphia, Pennsylvania, Spojené státy
        • Temple University Hospital
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Spojené státy, 15212
        • Allegheny General Hospital
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Spojené státy, 15224
        • The Western Pennsylvania Hospital
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Spojené státy, 15213
        • University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian Shadyside
      • West Reading, Pennsylvania, Spojené státy, 19611
        • The Reading Hospital and Medical Center
    • Rhode Island
      • Providence, Rhode Island, Spojené státy, 02903
        • Rhode Island Hospital
    • South Carolina
      • Charleston, South Carolina, Spojené státy, 29425
        • Medical University of South Carolina
    • Utah
      • Provo, Utah, Spojené státy, 84604
        • Utah Valley Regional Medical Center
      • Salt Lake City, Utah, Spojené státy, 84132
        • University of Utah
    • Virginia
      • Charlottesville, Virginia, Spojené státy, 22908
        • University of Virginia Health System
    • Washington
      • Spokane, Washington, Spojené státy, 99204
        • Sacred Heart Medical Center
    • Wisconsin
      • La Crosse, Wisconsin, Spojené státy, 54601
        • Gundersen Clinic, Ltd.
      • Milwaukee, Wisconsin, Spojené státy, 53226
        • Medical College of Wisconsin/Froedtert Hospital

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

16 let až 75 let (Dítě, Dospělý, Starší dospělý)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Pohlaví způsobilá ke studiu

Všechno

Popis

Kritéria pro zařazení:

  • Symptomatická proximální DVT zahrnující ilickou, společnou femorální a/nebo femorální žílu.

Kritéria vyloučení:

  • Věk méně než 16 let nebo více než 75 let.
  • Trvání příznaku > 14 dní pro epizodu hluboké žilní trombózy v dolní končetině (tj. neakutní DVT).
  • V indexové noze: zavedená PTS nebo předchozí symptomatická DVT během posledních 2 let.
  • Na kontralaterální (neindexované) noze: symptomatická akutní DVT a) zahrnující ilickou a/nebo společnou femorální žílu; nebo b) u kterých je plánována trombolýza jako součást počáteční terapie.
  • Oběhový kompromis ohrožující končetiny.
  • Plicní embolie s hemodynamickým kompromisem (tj. hypotenze).
  • Neschopnost tolerovat postup PCDT kvůli těžké dušnosti nebo akutnímu systémovému onemocnění.
  • Alergie, přecitlivělost nebo trombocytopenie na heparin, rt-PA nebo jodované kontrastní látky, s výjimkou alergií na kontrastní látky mírné až středně těžké, u kterých lze použít premedikaci steroidy.
  • Hemoglobin < 9,0 mg/dl, INR > 1,6 před zahájením léčby warfarinem nebo krevní destičky < 100 000/ml.
  • Středně těžké poškození ledvin u diabetických pacientů (odhadovaná glomerulární filtrace [GFR] < 60 ml/min) nebo těžké poškození ledvin u nediabetických pacientů (odhadovaná GFR < 30 ml/min).
  • Aktivní krvácení, nedávné (< 3 měsíce) GI krvácení, těžká jaterní dysfunkce, krvácivá diatéza.
  • Nedávná (< 3 měsíce) vnitřní operace oka nebo hemoragická retinopatie; nedávná (< 10 dnů) velká operace, operace šedého zákalu, trauma, kardiopulmonální resuscitace, porodní porod nebo jiný invazivní postup.
  • Anamnéza cévní mozkové příhody nebo intrakraniálního/intraspinálního krvácení, nádoru, vaskulární malformace, aneuryzmatu.
  • Aktivní rakovina (metastatická, progresivní nebo léčená během posledních 6 měsíců). Výjimka: studie se mohou účastnit pacienti s nemelanomovým primárním karcinomem kůže.
  • Těžká hypertenze při opakovaných měřeních (systolická > 180 mmHg nebo diastolická > 105 mmHg).
  • Těhotná (pozitivní těhotenský test, ženy ve fertilním věku musí být testovány).
  • Nedávno (< 1 měsíc) prodělal trombolýzu nebo se účastní jiné výzkumné lékové studie.
  • Užívání thienopyridinového protidestičkového léku (kromě klopidogrelu) v posledních 5 dnech.
  • Očekávaná délka života < 2 roky nebo chronický nechodící stav.
  • Neschopnost poskytnout informovaný souhlas nebo vyhovět hodnocení studie (např. v důsledku kognitivní poruchy nebo geografické vzdálenosti).

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Léčba
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Žádné (otevřený štítek)

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Experimentální: A-Intervence
PCDT s intratrombusovou aplikací rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (rt-PA, maximální přípustná celková dávka 35 mg) do hluboké žilní trombózy po dobu až 24 hodin. Budou použity tři způsoby počátečního podání rt-PA: 1) Periferní infuzní systém Trellis-8 - maximální dávka rt-PA při prvním sezení 25 mg; 2) AngioJet Rheolytic Trombektomy System - maximální dávka rt-PA při prvním sezení 25 mg; nebo 3) katétrově řízená infuze rt-PA po dobu až 24 hodin při 0,01 mg/kg/h (maximálně 1,0 mg/h) prostřednictvím infuzního katétru s více postranními otvory. Před a po PCDT budou pacienti dostávat standardní terapii hluboké žilní trombózy jako v kontrolním rameni
Lék: Rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rt-PA)
Farmakomechanická trombolýza řízená katetrem, sestávající z intratrombusového podání rt-PA pomocí katetru/zařízení.
Ostatní jména:
  • Alteplase
  • Activase
  • rt-PA
  • rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu
Žádný zásah: B-Control
Počáteční antikoagulační léčba nefrakcionovaným heparinem, enoxaparinem, dalteparinem nebo tinzaparinem po dobu nejméně 5 dnů se překrývala s dlouhodobým perorálním warfarinem (cílový mezinárodní normalizovaný poměr 2,0 – 3,0). Budou předepsány elastické kompresní punčochy

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Kumulativní výskyt posttrombotického syndromu (Villalta Scale)
Časové okno: Mezi 6 a 24 měsíci po randomizaci
Pacienti, kteří zaznamenali jeden z následujících výskytů v indexu mezi 6. a 24. měsícem po randomizačních následných návštěvách, včetně: 1) Villalta skóre 5 nebo vyšší; 2) bércový vřed; nebo 3) pozdní endovaskulární výkon provedený k léčbě závažného žilního onemocnění. Villaltova stupnice se pohybuje od 0 do 33 bodů, přičemž vyšší skóre je horší.
Mezi 6 a 24 měsíci po randomizaci

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Selhání léčby velkého neposttrombotického syndromu
Časové okno: Přes 24 měsíců
Závažné selhání léčby jiného než posttrombotického syndromu znamená, že došlo k některé ze tří příhod v dolní končetině: 1) neplánovaný endovaskulární výkon k léčbě závažných žilních příznaků během 6 měsíců po randomizaci; 2) žilní gangréna do 6 měsíců; nebo 3) amputaci do 24 měsíců.
Přes 24 měsíců
Jakékoli selhání léčby
Časové okno: Přes 24 měsíců
Kompozit PTS a závažné selhání léčby bez PTS
Přes 24 měsíců
Středně těžký až těžký posttrombotický syndrom
Časové okno: Mezi 6 a 24 měsíci po randomizaci
Podíl pacientů se skóre Villalta 10 nebo vyšším kdykoli mezi 6. a 24. měsícem následných návštěv včetně. Villaltova stupnice se pohybuje od 0 do 33 bodů, přičemž vyšší skóre je horší.
Mezi 6 a 24 měsíci po randomizaci
Velké krvácení
Časové okno: Do 10 dnů po randomizaci
Definováno jako klinicky zjevné krvácení, které je spojeno s poklesem hladiny hemoglobinu alespoň o 2,0 g/dl, transfuzí ≥ 2 jednotek červených krvinek nebo postižením kritického místa (např. intrakraniální, intraspinální).
Do 10 dnů po randomizaci
Velké krvácení
Časové okno: Do 24 měsíců po randomizaci
Definováno jako klinicky zjevné krvácení, které bylo spojeno s poklesem hladiny hemoglobinu alespoň o 2,0 g/dl, transfuzí ≥ 2 jednotek červených krvinek nebo postižením kritického místa (např. intrakraniální, intraspinální).
Do 24 měsíců po randomizaci
Jakékoli (malé + velké) krvácení
Časové okno: Do 10 dnů po randomizaci
Klinicky zjevné krvácení, ke kterému došlo během 10 dnů po randomizaci
Do 10 dnů po randomizaci
Jakékoli (velké + vedlejší) krvácení
Časové okno: Do 24 měsíců po randomizaci
Klinicky zjevné krvácení, které se objevilo během 24 měsíců po randomizaci
Do 24 měsíců po randomizaci
Recidivující žilní tromboembolismus
Časové okno: Do 10 dnů po randomizaci
Podíl pacientů se symptomatickým rekurentním žilním tromboembolismem (včetně DVT a/nebo PE)
Do 10 dnů po randomizaci
Recidivující žilní tromboembolismus
Časové okno: Do 24 měsíců po randomizaci
Symptomatický rekurentní žilní tromboembolismus (DVT a/nebo PE)
Do 24 měsíců po randomizaci
Smrt
Časové okno: Do 10 dnů po randomizaci
Úmrtnost ze všech příčin
Do 10 dnů po randomizaci
Smrt
Časové okno: Do 24 měsíců po randomizaci
Úmrtnost ze všech příčin
Do 24 měsíců po randomizaci
Závažnost posttrombotického syndromu (Villalta)
Časové okno: V 6 měsících
Průměrné skóre na stupnici Villalta při specifikované následné návštěvě. Villalta skóre se pohybuje od 0-33 bodů, přičemž vyšší skóre je horší.
V 6 měsících
Závažnost posttrombotického syndromu (Villalta)
Časové okno: Ve 12 měsících
Průměrné skóre na stupnici Villalta při specifikované následné návštěvě. Villalta skóre se pohybuje od 0-33 bodů, přičemž vyšší skóre je horší.
Ve 12 měsících
Závažnost posttrombotického syndromu (Villalta)
Časové okno: V 18 měsících
Průměrné skóre na stupnici Villalta při specifikované následné návštěvě. Villalta skóre se pohybuje od 0-33 bodů, přičemž vyšší skóre je horší.
V 18 měsících
Závažnost posttrombotického syndromu (Villalta)
Časové okno: Ve 24 měsících
Průměrné skóre na stupnici Villalta při specifikované následné návštěvě. Villalta skóre se pohybuje od 0-33 bodů, přičemž vyšší skóre je horší.
Ve 24 měsících
Skóre žilní klinické závažnosti
Časové okno: V 6 měsících
Střední skóre venózní klinické závažnosti (VCSS) při specifikované následné návštěvě; rozsah 0-27 (nepoužil položku komprese), vyšší skóre je horší
V 6 měsících
Skóre žilní klinické závažnosti
Časové okno: Ve 12 měsících
Průměrné skóre VCSS při specifikované následné návštěvě; rozsah 0-27 (nepoužita položka komprese)
Ve 12 měsících
Skóre žilní klinické závažnosti
Časové okno: V 18 měsících
Průměrné skóre VCSS při specifikované následné návštěvě; rozsah 0-27 (nepoužita položka komprese)
V 18 měsících
Skóre žilní klinické závažnosti
Časové okno: Ve 24 měsících
Průměrné skóre VCSS při specifikované následné návštěvě; rozsah 0-27 (nepoužita položka komprese)
Ve 24 měsících
Změna obecné kvality života – fyzická
Časové okno: Výchozí stav do 24 měsíců po randomizaci
Short-Form-36 Health Survey, Version 2, Physical Component Summary (PCS) Scale. Rozsah skóre 0-100, přičemž vyšší skóre představuje lepší kvalitu života.
Výchozí stav do 24 měsíců po randomizaci
Změna obecné kvality života – mentální
Časové okno: Výchozí stav do 24 měsíců po randomizaci
Short-Form-36 Health Survey, Version 2, Mental Component Summary (MCS) Scale. Rozsah skóre 0-100, přičemž vyšší skóre představuje lepší kvalitu života.
Výchozí stav do 24 měsíců po randomizaci
Změna kvality života specifické pro žilní onemocnění
Časové okno: Výchozí stav do 24 měsíců po randomizaci
Venous Insuficiency Epidemiological and Economic Study Quality of Life (VEINES-QOL) dotazník. Rozsah skóre 0-100 s vyššími skóre představujícími lepší kvalitu života a vyššími skóre změn představujícími větší zlepšení oproti výchozí hodnotě.
Výchozí stav do 24 měsíců po randomizaci
Změna závažnosti bolesti nohou
Časové okno: Výchozí stav do 10 dnů po randomizaci
Likertova stupnice bolesti v rozmezí 1-7, přičemž vyšší skóre představuje větší intenzitu bolesti
Výchozí stav do 10 dnů po randomizaci
Změna závažnosti bolesti nohou
Časové okno: Výchozí stav do 30 dnů po randomizaci
Likertova stupnice bolesti v rozmezí 1-7, přičemž vyšší skóre představuje větší intenzitu bolesti
Výchozí stav do 30 dnů po randomizaci
Změna obvodu nohou
Časové okno: Výchozí stav do 10 dnů po randomizaci
Průměrný obvod lýtka měřený 10 cm pod tuberositas tibie
Výchozí stav do 10 dnů po randomizaci
Změna obvodu nohou
Časové okno: Výchozí stav do 30 dnů po randomizaci
Průměrný obvod lýtka měřený 10 cm pod tuberositas tibie
Výchozí stav do 30 dnů po randomizaci

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

Washington University School of Medicine

Spolupracovníci

Massachusetts General Hospital
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)
Genentech, Inc.
McMaster University
Medtronic - MITG
Boston Scientific Corporation
Ontario Clinical Oncology Group (OCOG)
Society of Interventional Radiology Foundation
BSN Medical Inc
Mid America Heart Institute

Vyšetřovatelé

  • Vrchní vyšetřovatel: Suresh Vedantham, M.D., Clinical Coordinating Center at Washington University School of Medicine
  • Vrchní vyšetřovatel: Clive Kearon, MB, MRCP, FRCP(C), PhD, Data Coordinating Center at McMaster University-Ontario Clinical Oncology Group
  • Studijní židle: Samuel Z Goldhaber, M.D., Brigham and Women's Hospital

Publikace a užitečné odkazy

Osoba odpovědná za zadávání informací o studiu tyto publikace poskytuje dobrovolně. Mohou se týkat čehokoli, co souvisí se studiem.

Obecné publikace

Užitečné odkazy

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia

1. listopadu 2009

Primární dokončení (Aktuální)

1. ledna 2017

Dokončení studie (Aktuální)

1. ledna 2017

Termíny zápisu do studia

První předloženo

15. října 2008

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

12. listopadu 2008

První zveřejněno (Odhad)

13. listopadu 2008

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)

29. března 2018

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

28. února 2018

Naposledy ověřeno

1. února 2018

Více informací

Termíny související s touto studií

Klíčová slova

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • 22326953211
  • U01HL088476-01A1 (Grant/smlouva NIH USA)

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Žilní trombóza

Prohledejte podobné pokusy

Sponzoři a spolupracovníci

Zdravotní podmínky

Drogové intervence

CROs by country

CROs in Uzbekistan

Podmínky

Vzácné nemoci

Drogové intervence

Doplňky stravy

Sponzor / Spolupracovníci

Místa

3
Předplatit